¿En qué influye la experiencia clínica en el pronóstico?

El establecimiento de un pronóstico consiste en una estimación de las probabilidades de diversas formas de evolución de un tratamiento o de una enfermedad en un paciente determinado.
Al establecer u  pronóstico es muy importante considerar la experiencia clínica, ya que, como dice el dicho popular "la práctica hace al maestro", también en nuestra profesión el tiempo de trabajo clínico aumenta la habilidad, precisión y capacidad para ejecutar de mejor forma los tratamientos. Además otro factor muy importante es que la capacidad psicológica de manejar a un paciente y hacerlo colaborar con el tratamiento es una habilidad que se va adquiriendo con el tiempo.
Sin embargo, creo que a pesar de la poca práctica que pueda tener un profesional recién egresado, el hecho de contar con protocolos de tratamientos bien establecidos que me impidan saltar pasos fundamentales, contar con la Odontología Basada en la Evidencia y mantener un flujo comunicacional con el paciente de modo que éste tome un papel activo en el tratamiento, son factores que nos permiten ofrecer igualmente tratamientos con pronóstico favorable a nuestros pacientes.

Factores que influyen en el fracaso de un tratamiento.

Factores que influyen en el fracaso de un tratamiento.

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¿Como enfrentamos el fracaso de nuestros tratamientos?

El trabajo del odontólogo no está ajeno a sufrir fracasos, a pesar de haber hecho –según nosotros- todo lo necesario para lograr una rehabilitación satisfactoria, y que aun así se pueden presentar por ende debemos saber como enfrentarlos y no morir en el intento. (1)
1) Evaluar si el fracaso implica todo el plan de tratamiento o una parte de el,
2) Evaluar si el fracaso es por mala indicación. Nos debemos preguntar ¿ Es el tratamiento apropiado para el paciente?
3) Mal procedimientos o mal uso de los materiales.
4) Evaluar si implica el no haber cumplido con las expectativas del paciente, generalmente esto a pesar de no ser una falla propiamente tal, nos preguntaremos ¿ si comprendímos lo que el paciente quería?¿si le explicamos lo que nosotros vamos a hacer y si lo entondió?
5) Verificar si el fracaso es por culpa del paciente, principalmente por hacer cosas indebidas o quizás por no saber como cuidarlas. Aquí a pesar de muchas veces no es nuestra culpa si debemos tener algún grado de responsabilidad principalmente asociado a no dar las indicaciones precisas sobre el cuidado y el uso de la rehabilitación.
Luego una vez identificado el problema no debemos olvidarnos de revisar los siguientes parametros específicos como la oclusión y el balance entre solidez estructural y desgaste dentario, parametros periodontales, diseños ente otros.
Una vez determinada la etiología debemos determinar el nivel de daño, vale decir, la extensión de tejido afectado y las repercusiones a nivel de la función. Precisar la cantidad de remanente dentario íntegro y capaz de seguir ejerciendo su función biológica y biomecánica.
Y por último debemos resolver y controlar secuelas físicas y legales. Apoyarse en el seguro médico legal. Apoyarse en colegas de confianza para resolverlas. Apoyarse en su caso en Colegios o Asociaciones. (2)
Debemos llegar a una conclusión de las razones del fracaso, y así asumir las responsabilidades cuando corresponda. Es muy importante la autoevaluación y el no abandonar a los pacientes.

A modo de complemento me gustaría expresar uno de los fracasos que he tenido en mi corta experiencia clínica, este para mi, fue bastante complejo, este fue con mi paciente, Don Héctor Cisternas, principalmente las fallas que tuve fueron el no respetar los tiempos y el orden de trabajo. Puesto que empecé con las preparaciones para PFu sin haber estabilizado adecuadamente la oclusión ni haber hecho las exodoncias que se precisaban. Lo rescatable es que me di cuenta del error (gracias al tiempo y apoyo que me dieron jajajaj), y que era totalmente solucionable.
Y a partir de esto también precisar los fracasos no solo son observables al culminar los tratamientos, sino tambien durante, por eso es necesario siempre una autoevaluacion y autocrítica.
A continuación  les dejo las fotografías para que se imaginen un poco el caso
Aquí como llego el paciente


Uploaded with ImageShack.us Aquí luego el tallado de las preparaciones


Uploaded with ImageShack.us Aquí les presento dos fotografias con el plano oclusal sin estabilizar.


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(1) Triana Estrada Jorge. LA ÉTICA: UN PROBLEMA PARA EL ODONTÓLOGO. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 2011 Oct 10] ; 12(1): 75-80.

(2) Briseño JM. La responsabilidad legal en odontología. Revista ADM 2006;LXIII(3):111-118

¿Cómo enfrentamos el fracaso de nuestros compañeros?

En primer lugar, me parece que lo más importante es la humildad. Nadie esta ajeno a cometer un error y nuestro fracaso puede llegar a otro colega. En el fondo no podemos mentirle al paciente, pero debemos ser responsables respecto a los juicios de valor que hagamos del tratamiento y/o tratante anterior. 

Hay muchos factores que pueden influenciar que el paciente llegue a consultarnos: mala praxis, tratamiento mal efectuados, falta de comunicación  entre odontólogo- paciente; esto puede llevar a que el paciente no haya comprendido cual era el real pronóstico de su tratamiento, cuales eran los cuidados, los controles, etc.; e incluso se pueden dar casos en que el fracaso es debido a que el odontólogo no supo aterrizar de forma adecuada las expectativas del paciente.

El incumplimiento de obligaciones (nuestras y de los colegas) puede darse en tres ámbitos:

Es de gran importancia recordar en un caso así, en términos éticos y humanos,  la prioridad es la salud y bienestar del paciente. Por lo tanto, debemos evaluar caso a caso cual fue la falla y solucionarla lo antes posible si es que hubo mala práctica o la indicación fue inadecuada.

En el caso en que la insatisfacción del paciente sea por motivos estéticos, tenemos que objetivamente evaluar cuánto mejor podrá quedar el tratamiento y ante eso, si vale la pena repetirlo. No olvidemos el costo biológico, económico y emocional que significa repetir un tratamiento dental. 

Triana J. (2006). La ética: un problema para el odontólogo. Acta bioethica: 12 (1); 75-80.

¿Cuándo un paciente está de alta?

Existen distintos tipos de alta dependiendo del tratamiento que necesita el paciente.

Alta Educativa: Se realiza cuando luego el diagnóstico determina que es un paciente sano y se da luego de realizar refuerzos educativos.

Alta Preventiva: En aquellos pacientes que califican como sanos pero en riesgo de presentar alguna patología en el futuro, se realizan los refuerzos educativos necesarios y además los tratamientos preventivos necesarios como profilaxis, aplicación de sellantes y fluoruros y luego se da el alta.

Alta Integral: Se otorga a los pacientes luego de recibir los refuerzos educativos y el tratamiento rehabilitador integral con todos los controles necesarios y luego de definir el riesgo del paciente e informarle sobre el protocolo de mantención y controles post tratamiento al que debe apegarse.

Alta Disciplinaria: Este tipo de alta se da cuando por responsabilidad del paciente no puede llevarse a cabo el tratamiento, ya sea por inasistencias reiteradas, poca adherencia al tratamiento, trato irrespetuoso grave, el no pago de los tratamientos, etc.

Alta Voluntaria: Se da cuando el paciente así lo requiere, ya sea por no poder continuar costeando el tratamiento o por motivos personales.

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Ministerio de Salud. Guía Clínica Salud Oral Integral para Adultos de 60 años. Anexo 1
Santiago: Minsal, 2007.

Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. Los derechos y deberes de los pacientes de la salud pública y privada. http://www.bcn.cl/carpeta_temas_profundidad/derechos-y-deberes-de-los-pacientes-en-salud. Consulta 03 de Septiembre de 2012.

• ¿Qué se analiza durante los controles?

Durante los controles debemos realizar una evaluación completa, de fácil aplicación y que nos entregue información objetiva del estado del paciente (Índice de Mantención Integral ¹).

Podemos aplicar la siguiente secuencia, :

Condiciones Sistémicas: Debemos consignar si el paciente está cumpliendo con el tratamiento de sus enfermedades sistémicas, ya que si están sin control pueden modificar su estado bucal actual. Actualizar si hay signos o síntomas de una nueva patología.

Control de Hábitos: Tabaquismo, alcohol,  drogas, etc.

Control Periodontal¹

Características clínicas de la encía, Porcentaje de sangramiento, NIC y profundidad al sondaje, movilidad y compromiso de furca.

Control Endodóntico¹

Control clínico y radiográfico. Presencia de Silencio Clínico.

Control de la Rehabilitación¹

Implica evaluar tratamientos de prótesis fija, convencional o soportada en implantes y de operatoria dental.

Estos parámetros se basan en los desarrollados en el USPHS (United States Public Health Service) por Gvar y Ryge, para valorar amalgamas y arreglos estéticos, que se asimilaron a todas las restauraciones.

Esos parámetros consideran:

-          Integridad marginal y adaptación.

-          Estética y cambio de color de la restauración.

-          Morfología, función y oclusión.

Estos presentan una calificación, que puede ser:

Alfa: La restauración presenta excelente condición y se espera que proteja al diente y los tejidos adyacentes.

Bravo: La restauración es aceptable pero muestra uno o más parámetros defectuosos. Será necesario su reemplazo en el futuro.

Charlie: La restauración es inaceptable y necesita reemplazo. 

Para controlar Tratamientos Protésicos Removibles Parciales o Totales debemos considerar:

-          Problemas que  se hayan presentado con el uso de la prótesis, problemas de fonoarticulación,  de inserción y desalojo. Dificultades con la masticación, retención, dolor, úlceras e irritaciones. Hábitos de higiene dental y protésica. Uso nocturno. Conformidad estética.

-          Integridad de elementos mecánicos, base y dientes acrílicos, superficie interna sin espículas acrílicas y bordes redondeados.

-          Soporte, Estabilidad y Retención, ausencia de interferencias y bordes periféricos funcionales.

ATM¹

A nivel de las ATM podemos evaluar clínicamente la presencia de signos o síntomas asociados a la articulación.

1)      Sin signos o síntomas de disfunción articular

2)      Con signos pero sin síntomas de disfunción articular

3)      Con signos y síntomas de disfunción articular

1.       Alvarado G, et al. Un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en Odontología. Colombia Médica 2001, 32(3):133-6.dd

¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento? Identifique como el riesgo del paciente influye en la frecuencia de los controles

En odontología existen índices que evalúan el riesgo del paciente de acuerdo parámetros específicos. Por ejemplo, existe el protocolo CAMBRA (CAries Managment By Risk Assessment) que traducido al español significa manejo de caries según evaluación de riesgo. Responde a una metodología que nos permite clasificar a los pacientes según el riesgo y además establece protocolos a seguir en los tratamientos, según el riesgo valorado en cada paciente, centrándose en los siguientes tópicos (1):

• Exámenes radiográficos
• Frecuencia de reevaluación de exámen de caries
• Test salivales
• Uso de antimicrobianos
• Uso de fluoruros
• Control del pH del medio
• Uso de sellantes
• Uso de suplementos tópicos de fosfato de calcio

Para pacientes de bajo riesgo se recomienda controles cada 6-12 meses, pacientes de riesgo moderado controles cada 4-6 meses, pacientes de alto riesgo controles cada 3-4 meses y pacientes de riesgo muy alto controles cada 3 meses.

En periodoncia se utilizan índices que evalúan parámetros clínicos tales como: índice de placa de Silness y Loe, índice gingival de Loe, índice gingival periodontal de O´Leary, índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillion, índice de necesidad de tratamiento periodontal, entre otros (2).

Sin embargo, todos ellos son específicos por lo cual se requiere un índice que permita determinar la frecuencia de controles de tratamientos integrales como los que realizamos en Clínica Odontológica Integral  del Adulto.

Para esto existe el Índice de Mantenimiento Integral (IMI) el cual es explicado en la siguiente presentación:

 

Una limitación de este índice es la no inclusión de parámetros que evalúen las rehabilitaciones en base a prótesis removible y/o prótesis fija las cuales estan insertas dentro de un tratamiento integral en odontología.

Para Prótesis removible encontré un paper que recomienda realizar el primer control a las 24 horas luego de instalada la prótesis y se deben examinar  minuciosamente las áreas de soporte, comprobar las  relaciones oclusales y chequear que no exista ningún  tipo de injuria sobre los tejidos duros o blandos (3). El segundo control se recomienda realizarlo a las 72 horas para evaluar el grado de adaptación del paciente a la prótesis y debería continuar a  la semana, al mes, trimestralmente y una vez al año, especialmente con prótesis a extensión distal, en las cuales  la reabsorción ósea es más manifiesta produciéndose desajustes que pueden hacer que los aparatos se transformen en elementos iatrogénicos. En cada ocasión deben reforzarse los conceptos de higiene, tanto oral como de la prótesis.

(Pueden revisar el paper en el siguiente hipervinculo http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/odont/article/viewFile/2231/1801

En cuanto a prótesis fija, se recomienda realizar el primer control a la semana para evaluar cementación y estado de tejidos blandos. Luego a los 3 y 6 meses mediante control clínico (examen periodontal) y radiográfico.

En conclusión, para determinar la frecuencia de controles debemos:

-  Establecer el grupo de riesgo al que pertenece nuestro paciente

- Tipo de tratamiento realizado

- Higiene y compromiso con el tratamiento

Bibliografía:

(1) Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA journal. 2007;35(10): 724-37

(2) Alvarado G, et al. Un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en Odontología. Colombia Médica 2001, 32(3):133-6.

(3) Giraldo Olga. Como evitar fracasos en protesis dental parcial removible. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2008; 19 (2): 80-88.

Identifique los factores que determinan el pronóstico

Pronóstico está definido como "una prediccion del probable curso y resultado de una enfermedad y la probabilidad de recuperación de una enfermedad".

Establecer el pronóstico de un determinado tratamiento es emitir un juicio de cómo resultará un  tratamiento, a partir de las característcas y condiciones que presente el paciente. Muchas veces los pacientes hacen preguntas relacionadas con el pronóstico, por ejemplo, si sus dientes se perderán con la enfermedad periodontal ó cuánto tiempo durará una corona.

Por otra parte debemos tener en cuenta la diferencia entre factores de riesgo y factores pronósticos. Los factores de riesgo son los que condicionan la probabilidad de presentar una enfermedad determinada. Dichos factores pueden estar presentes en población sana y aumentan el riesgo de tener la enfermedad. La identificación de los factores de riesgo es imprescindible para la prevención primaria.

Los factores pronósticos son aquellos que predicen el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad esta presente. Su presencia va a estar asociada a un aumento o disminución del riesgo para el desarrollo del resultado. La identificación de estos factores son de gran interés para la prevención secundaria y terciaria.

Se puede decir que existen 2 fases de evaluación para determinar el pronóstico. La primera toma en consideración las características generales del paciente y la otra entra a evaluar cada pieza individualmente.

No olvidar que el pronóstico certero está directamente relacionado con un diagnóstico exacto y completo.

Dentro de las condiciones del paciente, se pueden distinguir 3 grandes grupos:

1.- Biológicos:

a) Condiciones médicas que impidan un correcto funcionamiento del sistema inmune y la cicatrización

b) Alteración de la función de las glándulas salivales o el flujo salival

c) Condicion médica o discapacidad que impida una correcta higiene oral 

d) Recuento salival alto de E. mutans y Lactobacillus

e) Genotipo IL-1

f) Historia familiar

g) Otros dientes ausentes

2.- Conductuales - Ambientales:

a) Higiene oral pobre o comprometida

b) Dieta cariogénica

c) Baja exposición a fluoruros

d) Hábitos parafuncionales

e) Adherencia a protocolos de mantención

f) Tabaquismo 

3.- Económicos – Personales:

a) Motivación

b) Recursos disponibles para el cuidado dental

c) Disposición a comprometerse con tiempo, pagos y esfuerzo

d) Actitud frente a la pérdida dentaria

f) Comprensión frente a la condición propia y necesidad de tratamiento

g) Expectativas estéticas

h) Bajo CI.

Los autores plantean un cuarto factor que podría ser la calidad del tratamiento dental recibido y la frecuencia de los controles.

Cada categoría mencionada anteriormente contiene factores que afectan la progresión de la enfermedad e influenciarán en la posibilidad de recuperación.

El número de factores presentes y la severidad de éstos, determinarán el impacto sobre el pronóstico en el plan de tratamiento. También influye la capacidad de modificar o eliminar ciertos factores.

Estos factores afectan a un nivel general el pronóstico, pero también se debe realizar una evaluación particular de cada diente si es necesario, en estos casos el pronóstico podrá ser: favorable, cuestionable, desfavorable o sin esperanzas.

Se puede decir que el pronóstico de una pieza dentaria individualmente depende de:

1.- Condición periodontal y soporte óseo alveolar

2.- Capacidad de la pieza de ser restaurada conservando tejido dentario

3.- Estado endodóntico

4.- Plano oclusal y posición dentaria

Otros factores que influyen son:

• irregularidades en la anatomía
• factores iatrogénicos.