Revisen mi presentación que muestra más didácticamente la interacción entre fármacos utilizados en la practica odontológica y aquellos consumidos en tratamientos de enfermedades sistémicas.
miércoles, 20 de junio de 2012
Fármacos en enfermedades sistémicas.
Los medicamentos más utilizados en las enfermedades sistémicas más prevalentes son:
ENFERMEDADES CORONARIAS (AVE)
DISLIPIDEMIA
HIPOTIROIDISMO
------------------------------------------------------------
REFERENCIAS:
- Encuesta Nacional de Salud, Chile. Año 2009-2010. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf
- Romo y cols., Tópicos de odontología
integral, 2011, 1° ed.
- Goodman y Gilman. Las Bases farmacológicas de la
terapéutica. Novena edición.
- MINSAL. Guía de Dislipidemias.
Artrosis
La artrosis o
enfermedad degenerativa articular, es la más común de las enfermedades
articulares. Ocurre con más frecuencia en personas de edad media y ancianos,
afectando el cuello, la región lumbar, rodillas, caderas y articulaciones de
los dedos. Aproximadamente el 70% de las personas mayores de 70 años muestran
evidencia radiológica de la enfermedad, pero sólo desarrollan síntomas la mitad
de ellos. La artrosis también puede afectar a articulaciones que han sido
previamente dañadas por sobreuso prolongado, infección o una enfermedad
reumática previa. Los pacientes con artrosis padecen dolor y deterioro
funcional.
La artrosis
corresponde a un trastorno articular que se caracteriza por el desgaste del
cartílago de las articulaciones, especialmente de columna, caderas, manos y
pies.
Las mujeres son más
afectadas por ésta enfermedad, pero a los hombres los afecta a más temprana
edad.
La causa exacta se
desconoce, pero existen una serie de factores que contribuyen a la aparición:
- Alteraciones estructurales
pre-existentes en la articulación
- Factores metabólicos
- Envejecimiento intrínseco
- Obesidad (sobrecarga
articular)
- Predisposición genética
- Macro o microtrauma
Las dos
complicaciones más importantes de la artrosis son el dolor y la
discapacidad.
El tratamiento está constituido por medidas
farmacológicas y no farmacológicas cuyo fin es disminuir el dolor y mejorar la
movilidad o función articular. Dentro de los fármacos utilizados encontramos
los AINEs (paracetamol, naproxeno, ibuprofeno) y la infiltración articular
intermitente de corticoesteroides. Este tratamiento se complementa con
educación del paciente, fisioterapia, ejercicio suave para
recuperar movimiento y mejorar la fuerza muscular, reducción del peso sobre las
articulaciones dolorosas y protección articular. En casos avanzados puede requerir
cirugía restauradora o de reemplazo (prótesis articulares)
Consideraciones odontológicas
1-
Citas cortas
2-
Asegurar la comodidad física:
a) Cambios de posición frecuentes
b) Posición cómoda de la silla
c) Soportes físicos si son necesarios
3-
Consideraciones farmacológicas:
AINEs pueden aumentar las hemorragias pero no son clínicamente significativas.
4-
Prótesis articulares: no suelen
ser necesaria la profilaxis antibiótica, exceptuando que estuviéramos frente a
un paciente diabético o inmuno suprimido
5-
Considerar modificaciones técnicas
asociadas a la discapacidad del paciente
6-
Dolor y/o disfunción de ATM:
a) Facilitar la función indolora de la ATM
b) Dieta blanda, fácil de masticar
c) Calor húmedo o hielo en la zona de la articulación
d) Paracetamol, aspirina y otros AINEs para analgesia
e) Uso de dispositivos oclusales para disminuir la carga articular
f) Considerar la cirugía si hay dolor persistente o disfunción
Artritis
La
artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de tipo inflamatorio, de
causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones. Sus
manifestaciones son variadas y produces grados diversos de molestias y
limitaciones. La artritis en general es simétrica y a veces remitente, sin
embargo, si no se logra controlar produce destrucción progresiva de las
articulaciones afectadas, con deformaciones asociadas. En quienes no logran un
buen resultado terapéutico, provoca incapacidad músculo esquelética progresiva
importante.
La
AR afecta de manera predominante a las
mujeres, se ha reportado una relación de 3 y hasta 8 veces más frecuente en las
mujeres que en los hombres. Ocurre en la edad adulta temprana o media, aunque
se ha registrado en personas de todas las edades. El único
estudio a nivel poblacional realizado en Chile estimó la prevalencia de la
enfermedad en 0.46%.
Considerando
que no existen maniobras que permitan prevenir la aparición de la AR, los
objetivos del adecuado manejo de la AR son el poder realizar un diagnostico
precoz e iniciar una terapia efectiva lo antes posible. Con ello se pretende
aliviar las molestias, mantener una función normal y prevenir o minimizar el
daño estructural. La meta terapéutica debiera ser la remisión de la enfermedad
y si ello no es posible, intentar el mínimo grado de inflamación posible. Como
terapia no farmacológica se indica entre otros el reposo de las articulaciones y
farmacológicamente se indican principalmente AINES, aunque solo alivian el
dolor y disminuyen la inflamación articular y no deben ser usados como
monoterapia, también son usados los corticoesteroides, pero por sus múltiples
efectos colaterales se recomienda usarlos por el menor tiempo posible y en
bajas dosis. El tratamiento más aceptado es con FARMEs (fármacos modificadores
de la enfermedad), como el metotrexato.
Esta
enfermedad puede comprometer la articulación temporomandibular (ATM), causando
dolor y limitación de la apertura bucal. La artritis
reumatoide por sí sola no contraindicaría el uso de las prótesis totales, sin
embargo, los medicamentos utilizados por los pacientes portadores pueden causar
la disminución del flujo salivar y, consecuentemente, facilitar lesiones en la
mucosa, por eso es importante el diálogo constante con los médicos sobre la
conducta a seguir con estos pacientes. Igualmente
para el uso de prótesis removibles, por su afección a la ATM, podría
eventualmente limitar o dificultar la confección y el uso de los elementos
protésicos, tal limitación puede ocasionar dificultad en la ejecución de la
impresión durante la confección de las prótesis, siendo necesaria la confección
de aparatos especiales. Otra forma de tratar este problema sería mediante el
ajuste de las prótesis antiguas y la realización de impresiones utilizándolas
como molde individual.
Referencias
1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis
Reumatoidea. Santiago: Minsal, 200
2.
LIMA CHAVES,
Carolina de Andrade et al. La influencia de factores sistémicos en el uso de
las prótesis totales. Rev Cubana Estomatol. 2009, vol.46, n.1.
Anemia.
Es
la disminución de la hemoglobina funcional disponible. La anemia se presenta
cuando hay un desequilibrio entre la eritropoyesis y la utilización,
destrucción o eliminación de los eritrocitos, cuando el hematíe no produce y
almacena la suficiente cantidad de hemoglobina. Se considera que existe anemia
cuando un adulto de sexo masculino tiene menos de 13 g/dL de hemoglobina (Hb) y
menos de 12 g/dL en una mujer. Pueden existir pseudoanemias como la observada en
el embarazo, en el que puede haber un hematocrito disminuido debido a
hipervolemia, lo que produce un efecto de dilución sanguínea.
Etiología:
Etiología:
- Eritropoyesis insuficiente:
- Eritropoyesis inefectiva
- Defecto en la síntesis del grupo Hem
- Defecto en la síntesis de las globinas
- Infecciones
- Nutrición deficiente.
- Hemorragia
- Enfermedades sistémicas crónicas
Tipos de Anemia:
Anemia ferropriva:
Corresponde a la más común de las
anemias,
y se produce por deficiencia de hierro. Puede ser debida a poca ingesta, consumo
extraordinariamente excesivo de taninos (té),
o por pérdidas excesivas (alteraciones en el ciclo
menstrual, microhemorragias intestinales).
Manifestaciones Orales:
- Palidez en mucosa oral (en especial velo del
paladar, lengua y tejidos sublinguales) y encías
- Lengua atrófica, como resultado de la
depapilación. Pérdida de papilas filiformes y fungiformes, “Lengua roja”.
- Glosodinia: prurito y sensación urente es
indicativo de anemia severa
- Pueden haber presencia de vesículas y cándida.
El tratamiento es mediante suplementos orales de
hierro, Sulfato ferroso, 200mg 3 veces
por día.
Anemia hemolítica:
Es un grupo de trastornos hemolíticos,
que causan la disminución de la masa de glóbulos rojos sanguíneos. La sobrevida
de los glóbulos rojos en sangre periférica (normal entre 90 y 120 días) está
acortada.
Existen tres tipos:
- Tipo A: Defecto molecular en el interior de la célula (hemoglobinopatías, talasemia, enzimopatías)
- Tipo B:Defecto a nivel de la estructura de la membrana celular (esferocitosis, defectos de otras proteínas estructurales)
- Tipo C:Defecto en el medioambiente celular (presencia de anticuerpos o trauma físico)
Manifestaciones Orales:
- Ictericia en esclera, piel, paladar blando y
piso de boca
- Aumento del trabeculado y radiolucidez ósea
radiográfica.
- Los cirujano dentistas deben tener
precaución al prescribir medicamentos
que causen hemolisis, y disminuir la infección oral.
Tratamiento:
En el tipo A y B la transfusión de glóbulos rojos normales y la esplenectomía
(extirpación del bazo) tiene una respuesta favorable. En el tipo C la
transfusión de glóbulos rojos no está indicada y el tratamiento es con Corticoides
(Prednisona o Metilprednisolona) mejora la sobrevida de los eritrocitos.
Anemia drepanocítica:
La anemia de células falciformes, drepanocitosis o anemia
drepanocítica, es de origen genético y se da por la sustitución de un aminoácido
ácido glutámico por valina en la sexta posición de la cadena Beta globina (lo
normal es tener ácido glutámico); esto provoca que a menor presión de oxígeno
el eritrocito se deforme y adquiera apariencia de una hoz; la nueva forma
provoca dificultad para la circulación de los glóbulos rojos, por ello se
obstruyen los vasos sanguíneos y causan síntomas como dolor en las
extremidades. Los glóbulos rojos también padecen de una vida más corta
provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo.
Manifestaciones Orales:
- Hipoplasia dentaria, retardo en la erupción
- Aumento del trabeculado óseo, evidenciado
radiográficamente
- Se recomienda la profilaxis preoperatoria
antes de tratamientos quirúrgicos para minimizar infección postoperatoria y
osteomielitis, citas cortas, evitar tratamientos durante una crisis dolorosa y
precaución con anestésicos.
Talasemias:
Es un tipo de anemia en que
existe disminución de la síntesis de una o más de las cadenas polipeptídicas de
la hemoglobina. Hay varios tipos genéticos con cuadros clínicos que van desde
anomalías hematológicas difícilmente detectables hasta anemia severa y cuadros
de enfermedad terminal.
Manifestaciones Orales:
- “Facies de ardilla”, es común de encontrar
protrusión bimaxilar, espaciamiento de los dientes, marcada mordida abierta,
prominentes huesos malares, retracción del labio superior
- Rarefacción generalizada del hueso alveolar,
adelgazamiento del hueso cortical, trabeculas huesas, evidenciado al examen
radiográfico
- Decoloración de dientes por aposición de
hierro en dentina y esmalte de dientes temporales y permanentes
Tratamiento: Incluye Transfusiones de sangre,
Suplemento de ácido fólico, Uso de quelante de hierro, Trasplante de médula ósea o Terapia génica.
Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina
B12):
Es causada por una gastritis
atrófica y la subsiguiente pérdida de las células parietales del estómago
responsables de segregar el factor intrínseco. La anemia es resultado del
déficit de vitamina B12 debido a un defecto en la absorción, ya que el factor
intrínseco es esencial para la absorción de vitamina B12, es uno de sus
principales desencadenantes. En un 90% de los casos se debe a una reacción
autoinmune.
La anemia perniciosa se observa
como resultado secundario de ciertas enfermedades endocrinas autoinmunes, tales
como diabetes tipo 1, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, enfermedad de
Graves, tiroiditis crónica, miastenia grave, y vitíligo.
También por problemas digestivos o por medicamentos que alteren la absorción
gástrica como , infecciones por Helicobacter pylori, gastritis crónicas, Enfermedad
de Crohn, vegetarianos estrictos sin consumir suplementos de complejo B12,
pobreza, desnutrición, Esprue o enfermedad celíaca, una dieta pobre en el embarazo
(sobre todo en el primer trimestre), en pacientes bajo tratamientos para tuberculosis.
Manifestaciones Orales:
- Mucosas palidas o ictéricas
- Atrofia de papilas linguales en un 50-60% de
los pacientes
- Lengua escarlata, lengua roja y brillante
- Parestesia lingual
- Glosodinia, glositis
- En estados avanzados la lengua pierde el tono
muscular normal
- Mucosa oral se adelgaza: se ha visto que puede
causar molestias en pacientes portadores de prótesis.
Tratamiento: Suplemento de vitamina
B12 inyectable, Pacientes ancianos con
atrofia gástrica toman suplementos orales de vitamina B12 además de las
inyecciones mensuales.
Anemia por déficit de acido fólico:
La causa principal para un
déficit de ácido fólico reside en una mala nutrición. Es típico encontrar este
tipo de anemia en personas ancianas deficientemente alimentadas, indigentes y
alcohólicos.
Otra causa posible es una mala
absorción de la vitamina por interferencia de determinadas sustancias, como
ocurre con el consumo de alcohol o de ciertos medicamentos (píldoras
anticonceptivas, algunos fármacos antiepilépticos, etc.). La mala absorción
puede darse también por enfermedades intestinales como la enfermedad de Crohn
(enfermedad inflamatoria intestinal crónica), o la enfermedad celíaca (atrofia
intestinal por intolerancia al gluten). No es extraño que pueda darse en estas
situaciones una deficiencia combinada de ácido fólico y vitamina B12.
Manifestaciones Orales:
- Mayormente en pacientes alcohólicos,
hemodializados, fenitoína, metotrexato.
- Lengua roja y urente
- Atrofia de papilas linguales
- Queilitis angular
- Faringitis, estomatitis ulcerativa
El tratamiento es mediante
suplementos de ácido fólico (vía oral o intravenosa)
Anemia aplastica (anemia severa acompañada de
neutropenia y trombocitopenia):
Es el desarrollo incompleto o
defectuoso de las líneas celulares de la médula ósea.
Manifestaciones Orales:
- Mucosas pálidas
- Ulceras y estomatitis
- Hemorragias espontaneas (epistaxis, sangrado
gingival)
- Petequias orales, purpura de mucosas
- Hiperplasia gingival
- Aumenta la incidencia de lesiones herpéticas
- Alto riesgo de infección
El tratamiento consiste en eliminar el agente
causal, puede llevar a la recuperación. Las transfusiones de sangre y de
plaquetas.
MANEJO ODONTOLÓGICO
Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico por el hecho de que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como consecuencia se pueden presentar retardos de reparación y de eficiencia cicatrizal, así como propensión a las infecciones secundarias.
Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalación en pacientes con anemia.
Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no diagnosticado o mal manejado, ya que no sería extraño que por su sintomatología característica (disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis cardiovascular aguda.
Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia, como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de trata-miento dental.
Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico por el hecho de que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como consecuencia se pueden presentar retardos de reparación y de eficiencia cicatrizal, así como propensión a las infecciones secundarias.
Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalación en pacientes con anemia.
Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no diagnosticado o mal manejado, ya que no sería extraño que por su sintomatología característica (disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis cardiovascular aguda.
Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia, como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de trata-miento dental.
Al evaluar a
pacientes con anemias, nos podemos dar cuenta que sus manifestaciones empeoran
nuestro pronostico protésico, al tener atrofia de mucosas, mayor propensión a
infecciones, cándida, ulceras y xerostomía, lo que va a repercutir a la larga
en incomodidades a los pacientes para el uso de las prótesis removible. La
mayoría de las anemias tienen como factor causal el déficit nutricional, hecho
muy relacionado con los pacientes geriátricos, por tanto es necesario un
adecuado control de dieta en estos pacientes, para evitar aparición de
enfermedades.
Caso Clínico 2
Aquí está el caso clínico 2 desarrollado, es un paciente bastante interesante con varias patologías de base.
Andrea Pino, Sebastián Perry, Victor Torres, Omar Vera.
Caso clínico 1
Adjunto caso clínico desarrollado por:
Marcela Muñoz
Daniela Navarrete
Treycy Parkes
Consuelo Peña
Marcela Muñoz
Daniela Navarrete
Treycy Parkes
Consuelo Peña
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