Accidentes Vasculares Encefálicos (AVE): la nueva epidemia emergente

Los ataques cerebrovasculares (ACV) están incluidos en las llamadas epidemias emergentes de las enfermedades crónicas no transmisibles. En Chile son la segunda causa específica de muerte desde hace más de 10 años y constituyen la primera causa de hospitalizaciones sobre los 65 años. En el estudio de carga de enfermedad, fueron la quinta causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA), mostrando su relevancia como problema de salud del adulto.

La incidencia del ACV en Chile ha sido estudiada recientemente. El estudio PISCIS, realizado en Iquique, encontró una tasa de ACV total de 168,4 casos por 100.000 habitantes ajustados a la población chilena, con lo que se esperaría a nivel nacional alrededor de 27.000 casos anuales. De los pacientes que sobreviven a los 6 meses sólo 47% lo hacen de manera independiente, y 63% necesita algún tipo de ayuda, lo que significa un importante impacto económico y social para la familia y el país.

Uno de los problemas en el manejo de estos pacientes, fue por muchos años la falta de tratamientos efectivos. Actualmente existe sólida evidencia de que al menos tres intervenciones son eficaces en la reducción de muerte o dependencia a 6 meses, en pacientes que han sufrido un ACV agudo: 

1) El uso de aspirina en los primeros 14 días después de un infarto cerebral
2) La trombolisis intravenosa en infartos cerebrales con menos de 3 horas de evolución 
3) La hospitalización en una unidad especializada en el manejo de estos pacientes, cualquiera sea el tipo de ACV agudo. (i)

En el siguiente video podrán revisar lo más relevante respecto a los AVE en términos de definición, patofisiología, prevención, tratamiento y más.

                          

Cuando se desarrolla un AVE existe una zona central que recibe una irrigación sanguínea menor al 20% de la normal, en la cual el tejido sufre necrosis y una zona periférica, denominada de penumbra donde las neuronas siguen vitales, pero no están activas. El tratamiento en parte está destinado a proteger precozmente esta área para recuperarla total o parcialmente. 

Existe un tratamiento general y uno particular que incluye el uso de múltiples fármacos. De estos los más importantes de considerar en la atención dental son los antiagregantes plaquetarios como la aspirina y los anticoagulantes, que en caso de tener que realizar una atención dental podrían modificar el tratamiento. 

Antiagregantes plaquetarios: 
Existen dos con utilidad clínica para la prevención primaria y secundaria. La Aspirina (inhibidor selectivo e irreversible de la cicloxigenasa) en dosis bajas bloquea la formación de tromboxano (agregante plaquetario) a nivel de las plaquetas en forma inmediata y por toda su vida media (1 semana). 

El otro grupo de antiagregantes está compuesto por la ticlopidina y el clopidogrel (inhibición selectiva de los receptores de ADP, los que son proagreantes plaquetarios). La ticlopidina está siendo retirada del mercado ya que tiene la misma eficacia que el clopidogrel pero, a diferencia de éste, presenta toxicidad sobre la médula ósea. La dosis de clopidogrel útil es de 75 mg/día. En la actualidad de requerirse un antiagregante plaquetario el de primera línea es la aspirina, si existe contraindicación en su uso se utiliza clopidogrel.

Anticoagulantes:
El objetivo de la anticoagulación es evitar una potencial segunda embolia. La anticoagulación se comienza con heparina y luego se hace transición hacia anticoagulación oral (TACO) con warfarina o neosintrom, teniendo como objetivo llevar el INR entre 2 y 3 para la gran mayoría de las patologías. Se recomienda no comenzar con TACO, sin antes usar heparina por al menos 3 días, debido a que las complicaciones hemorrágicas son menos difíciles de controlar con la heparina y a que el TACO puede provocar un estado procoagulante las primeras horas de su uso, debido a que actúa primero inhibiendo la proteína C (anticoagulante natural) antes de inhibir los factores procoagulantes de la cascada (II, VII, IX y X). Esto se debe a sus vidas medias, siendo la menor la de la proteína C. (ii)

¿Cuáles son los precauciones que debemos tener con un paciente que consume estos medicamentos al momento que requieran atención dental?

Estudios demuestran que el riesgo de experimentar un efecto tromboembólico como consecuencia de la suspensión del TACO, es mayor que el de experimentar hemorragia postoperatoria y que el uso de hemostáticos locales (esponja de gelita y sutura) son suficientes para prevenir hemorragias postoperatorias en pacientes que reciben TACO.

La evidencia demuestra que no existe soporte teórico para suspender o modificar un tratamiento anticoagulante antes de procedimientos dentales, incluyendo las cirugías. Generalmente un INR mayor a 4.0 requiere el uso de medidas hemostáticas adicionales y valores mayores a 5.0 contraindican que el paciente sea sometido a un procedimiento quirúrgico.

Entonces, los dentistas que planifiquen tratamientos dentales en pacientes que reciban este tipo de tratamiento deberían consultar con el médico tratante para determinar el INR del día y discutir cuando el tratamiento dental deba ser suspendido aunque los valores de INR estén entre 1.0 y 4.0. (iii) Además debe contar con todas las medidas necesarias en caso de emergencia (esponjas de gelita, ácido tranexámico, etc).

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Bibliografía:



(i) LAVADOS, Pablo M y HOPPE W, Arnold. Unidades de tratamiento del ataque cerebrovascular (UTAC) en Chile. Rev. méd. Chile [online]. 2005, vol.133, n.11 [citado 2012-06-16], pp. 1271-1273 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005001100001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S0034-98872005001100001.

(ii) Mellado P. Apuntes de medicina intensiva: Enfermedad cerebro vascular. Pontificia Universidad Católica de Chile.

(iii) Arthur H. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. JADA, Vol 134, November 2003.