2. Cuales serían los parámetros radiográficos a evaluar para rehabilitar al paciente con una PFU?

Para la evaluación de dientes pilares al momento de rehabilitar un paciente en base a prótesis es fundamental complementar la evaluación clínica con un detallado análisis radiográfico del diente en cuestión. Esto es fundamental para determinar el pronóstico que tendrá la rehabilitación a realizar.

Dentro de los parámetros radiográficos que debemos analizar están:

1) Presencia de caries: se debe observar en la radiografía la existencia de alguna zona radiolúcida en la crorona del diente compatible con caries y la distancia existente entre el nivel de la cresta ósea del hueso alveolar con el margen cervical de la lesión. Esto ayudará a determinar el nivel de destrucción del diente y si es necesario o no realizar una cirugía de ancho biológico en el diente.

 2) Relación coronoradicular. Es fundamental determinar la relación entre la longitud de la raíz y la corona clínica, y si esa relación es la mínima necesaria para poder utilizar ese diente como pieza pilar. Se acepta una relación coronoradicular mínima de 1:1, ideal de 1:2 y óptima de 2:3.

3) Nivel de hueso alveolar: Relacionado a la determinación de la relación coronorradicular y al estado periodontal del diente pilar

4) Patología  apical: observar la existencia o no de zonas radiolúcidas en los tejidos periapicales

5) Configuración de la raíz: Ciertas formas radiculares se ha visto que son más favorables en el pronóstico de dientes pilares. Se dice que proporcionan más soporte las raíces anchas,curvas, dislaceradas, largas o múltiples.

6) Condiciones del canal radicular: Observar posibles calcificaciones a nivel del canal radicular que puedan dificultar la realización del tratamiento endodóntico.

Bibliografía:
Samet N. Classification and prognosis evaluation of individual teeth -A comprehensive approach. Quintessence International Vol 40 (5). 2009. 377-87

3. ¿Qué fundamentos le daría usted para que se realice la prótesis fija y no la exodoncia de la pieza dentaria?

Creo que lo primero, es poder traspasar a nuestro paciente la importancia de mantener en boca las piezas dentarias. Debemos inculcar el cuidado de los dientes para evitar que éstas se destruyan producto de enfermedades infecciosas tales como la caries y la enfermedad periodontal.

Generalmente las extracciones por problemas de caries o enfermedad periodontal no afecta a solo una pieza y lo que puede comenzar como algo aislado, si no atacamos la etiología del problema, puede terminar involucrando a múltiples piezas dentarias. Es por ésto que muchos pacientes han sufrido numerosas extracciones a través de los años y es nuestro labor como dentistas intentar educar a nuestros pacientes para que así tengan los cuidados necesarios de su boca y no piensen que perder un diente no tiene importancia. 

Además, debemos considerar el aspecto sicológico, ya que el perder piezas dentarias influye en nuestros pacientes y puede que afecte negativamente su vida  social, familiar, laboral, etc, por lo que mantener una pieza favorece estos aspectos.  

Las razones por las que deberíamos preferir la rehabilitación de la pieza y no la exodoncia, serían: 

• Mantener la integridad del arco dentario y evitar la migración de las piezas contiguas y antagonista.
• Mantener la eficiencia masticatoria, la que se vería afectada con la extracción de esta pieza. 
• La idea es comenzar por el tratamiento más conservador posible, ya que si éste fracasa se puede ir escalando en "agresividad" de tratamiento. Si sacamos la pieza dentaria no tenemos todas las posibilidades de rehabilitación que desearíamos y nos quedarían las opciones de implante, PFP y PPR. 
• Si sacamos la pieza, el hueso que la sostiene se va perdiendo irreversiblemente en el tiempo, por lo que cualquier tratamiento que se quisiera hacer en ese sitio se vería complicado por la pérdida de hueso.

Ahora, en el caso de que hayamos ofrecido la mejor opción de tratamiento para este caso, la mayoría de las veces los pacientes no poseen los medios para costearlo y la extracción dentaria parece ser la única opción al alcance del bolsillo (por su gratuidad).

Finalmente, una vez que hayamos dado todas las razones por las que es mejor mantener una pieza y no extraerla, es el paciente quien toma la decisión final sobre lo que quiere hacer con sus dientes y por lo mismo es que debe tomar una desición lo más informado posible. 

¿A qué acciones podemos recurrir para mejorar las condiciones de las áreas edéntulas y de los dientes pilares, tanto en prótesis fija como en prótesis removible?

Generalmente para mejorar las condiciones de los pilares debemos recurrir a acciones quirúrgicas, en el caso de espacios edéntulos largos e irregulares, se puede acudir a cirugía de regularización del reborde que tiene el objetivo de eliminar zonas que pudieran generar molestias o alterar el eje de inserción de una prótesis removible.

También se puede recurrir a la instalación de implantes que mejoren el prónostico de prótesis removibles con deficiencia para cumplir con los requisitos protésicos. 

Otra maniobra común es la cirugía para la recuperación del ancho biológico, que tiene como objetivo permitir mantener la salud periodontal de la pieza en cuestión. 

Por último, para todos estos procedimientos es necesario de manera previa mejorar las condiciones del medio oral, eliminar caries, realizar tratamiento periodontal y educar al paciente en una técnica de higiene oral adecuada para él. 

Enumere características de un pilar con soporte periodontal disminuido

En el análisis de un diente pilar con soporte periodontal disminuido, podemos encontrarnos con características tales como:

-Relación coronoradicular desfavorable (mayor a la ideal) La corona clínica se considera a aquello que se encuentra fuera del hueso alveolar mientras que la raíz es aquello que se encuentra empotrado dentro del hueso. Esta característica es la más importante a la hora de analizar un diente pilar para ser usado en rehabilitación protésica pues con una corona clínica más larga el brazo de palanca que se genera es mayor.

- Menor cantidad de fibras de ligamento periodontal capaces de disipar las fuerzas recibidas (verticales, horizontales y oblicuas) dependiendo del grado de pérdida de soporte óseo

-Migración patológica: debido a la pérdida de dientes vecinos y al componente mesial de las fuerzas masticatorias

-Movilidad dentaria la cual podría requerir de ferulización


-Corona clínica aumentada (lo cual podría afectar la estética del paciente)

-Recesión gingival que acompaña la pérdida de soporte óseo. Esto a su vez causa mayor susceptibilidad de padecer caries radicular e hipersensibilidad dentaria.

Bibliografía

(1) Osorio Velez LS. , Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido. Av Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293

1) ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COMPLEJIDAD DE TRATAMIENTO QUE UTILIZA?.

Corresponde a un sistema de clasificación para pacientes parcialmente desdentados, creada por el Colegio Americano de Prostodoncistas. El objetivo principal  es el entregar un marco para sistematizar y organizar las observaciones clínicas, para luego poder:

·         Determinar la complejidad del caso

·         Tomar decisiones consistentes

·         Crear planes de tratamiento predecibles

Dentro de las ventajas:

-          Mejorar la coherencia de la propuesta y ejecución del tratamiento

-          Mejorar la comunicación entre profesionales, pues objetiva los criterios

-          Facilita la enseñanza de la odontología.

-          Es estandarizado ideal para evaluar resultados e investigación.

-          Mejorar la solidez diagnóstica.

-          Simplificada y organiza las características del paciente  de describir al momento de derivar.

Para clasificar, se describen cuatro criterios diagnósticos:

1.    Localización y extensión de la (s) área (s) edéntula(s).

2.    Condición de la (s) pieza (s) pilar(es).

3.    Esquema oclusal.

4.    Reborde residual.

Cada una de estas categorías puede subclasificarse según si se encuentra:

Ideal o Mínimamente comprometidoà Clase I

Moderadamente comprometidoà Clase II

Sustancialmente comprometidoà Clase III

Severamente comprometidoà Clase IV

a continuación les mostraré la clasificación de cada criterio segun la clase espero sea comprensible, porque las tablas las hice yo a modo de resumen

Shot at 2012-08-14
Shot at 2012-08-14
Shot at 2012-08-14
Shot at 2012-08-14

¿Y como se interpreta esto?

-          1) El criterio de mayor severidad sitúa al paciente en dicha Clase

-          2) En presencia de trastornos temporo mandibulares, se debe aumentar la complejidad en uno o dos niveles.

-          3)En casos de compromiso o dificultad en conseguir estética mayor, se debe aumentar el nivel de complejidad.

-          4) Si se enfrenta un arco totalmente edéntulo frente a uno parcialmente edéntulo, cada uno debe clasificarse por sí mismo.

Por ende tendremos que:

§  CLASE I: Estado de edentulismo más apto para ser exitosamente tratado por técnicas prostodónticas convencionales.

§  CLASE II: Estado de edentulismo que ya posee signos de deterioro físico de los tejidos de soporte, con factores localizados en tejidos blandos, pudiendo además agregarse factores psicológicos o sistémicos del paciente.

§  CLASE III: Se requiere evaluar la necesidad probable de cirugía para permitir que los tejidos sean capaces de permitir una función protésica adecuada. Factores agregados (psicológicos, estilos de vida, sistémicos) pueden jugar un rol significativo en los resultados del tratamiento.

§  CLASE IV: Condición edéntula en peor estado, reconstrucción quirúrgica esta casi siempre indicada, factores agregados son de gran significancia. De no realizarse cirugía, es probable que se requiere de técnicas especializadas para lograr una función protésica  adecuada.

[i]

---

[i] McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH. Classification system for complete edentulism. The American College of Prosthodontics. J Prosthodont. 1999 Mar;8(1):27-39.

¿Qué establece la Clasificación de Kennedy?

Es una clasificación topográfica que fué establecida en el año 1925 por el Dr. Edgard Kennedy sobre los Arcos dentarios Parcialmente Desdentados, cuya ventaja principal es que permite una visualización inmediata del Arco parcialmente desdentado para relacionar rápidamente el principio básico del diseño protésico a utilizar.

Clase I: Areas desdentadas bilaterales ubicadas posterior a las piezas pilares.

Clase II: Area desdentada unilateral y posterior a los dientes remanentes.

Clase III: Area desdentada unilateral con piezas pilares anterior y posterior a ella.

Clase IV: Area desdentada única y bilateral anterior a las piezas remanentes que compromete ambos lados de la linea media.

Para aplicar esta clasificación de manera mas adecuada, se agregaron las reglas de Apleggate:

1.- La clasificación debe ser después de, y no antes de, realizar extracciones dentales que podrían alterar la clasificación original.

2.- Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se le considera para la clasificación.

3. Si se haya presente un tercer molar y será utilizado como pilar se le considera en la clasificación.

4.- Si falta un segundo molar y no va a ser reemplazado, porque no existe diente antagonista, no se le considera para la clasificación.

5.- El área desdentada más posterior será la que determine la clasificación.

6.- Las áreas desdentadas distintas de aquellas que determinan la clasificación se denominan modificadas o subdivisiones y designadas por su número.

7.- La extensión del área de modificación  no tiene valor, el factor determinante es el número de áreas.

8.- Sólo las clases I, II y III pueden tener subdivisiones

Para no cometer errores se deben seguir además las siguientes pautas en la clasificación:

1.- Ningún espacio desdentado se considerará en la clsificación si va a ser rehabilitado con una prótesis fija implantosoportada.
2.- Para evitar confusiones el mexilar superior se dibuja como un medio círculo hacia arriba y el arco de la mandibula como medio circulo hacia abajo. El dibujo aparece como si estuvieran mirando directamente al paciente; lado derecho e izquierdo invertidos.
3.- La abreviatura "max" para el maxilar y "man" para la mandíbula puede preceder a la clasificación.Si hay alguna modificación, se puede abreviar esta palabra "mod".
4.- Números romanos se usarán para la clasificación y números arábigos para las modificaciones.

Dejo además un video que muestra al final unos ejercicios bastante buenos para aplicar esta clasificación:
Video de clasificación de kennedy

Bibliografía:

(1) Loza D., Valverde H., “Diseño de prótesis parcial removible”, Ed. Ripano, 1era Edición, Madrid, 2006
(2) Clasificación de Kennedy

¿Cuáles son las condiciones del pilar ideal para prótesis removible y fija?

Vitalidad pulpar.

El ideal es que se trate de una pieza vital, pues un tratamiento endodóntico determina una pérdida y alteración de la estructura dentaria, traduciéndose en una reducción en su módulo de elasticidad y resistencia a la fractura. Las piezas no vitales además presentan una disminución umbral de percepción de fuerzas recibidas, ya que han perdido los mecanorreceptores pulpares que junto a los periodontales, regulan la actividad muscular masticatoria.

Por otra parte, si es que se trata de una pieza con tratamiento endodóntico debe estar asintomática, con evidencia radiográfica de salud periapical, un buen sellado apical y una obturación completa de los conductos. En el caso de la prótesis fija, también es ideal que el diente presente estructura dentaria coronal útil remanente sana, para producir el efecto férula.

                                   

Tejidos de soporte.

Sanos y libres de inflamación, y el ideal es que los pilares no tengan pérdida de inserción, no deben presentar movilidad, puesto que deberán soportar una carga adicional. 

Proporción coronorradicular.

Considera una medición coronaria desde oclusal hasta la cresta ósea y radicular desde la cresta ósea hasta el ápice dentario. La proporción ideal de corona-raíz para un diente que ha de actuar de pilar de una prótesis es de 2:3. 

Configuración radicular.

Las raíces más anchas vestibulolingualmente o mesiodistalmente son preferibles a las raíces que tienen una sección redonda, más aún si presentan curvaturas apicales. Los dientes posteriores multirradiculares con raíces muy separadas ofrecerán mejor soporte periodontal que las raíces convergentes, fusionadas o con una configuración cónica se puede usar como pilar cuando hay un espacio edéntulo corto siempre que los factores sean óptimos.

                                                 

Inclinación coronoradicular.

Es ideal también que la pieza no presente inclinaciones que pudieran necesitar un excesivo desgaste de la pieza y la indicación de un tratamiento endodóntico en el caso de la prótesis fija o determinaría un mal pronóstico como pilar de una prótesis removible, ya que las fuerzas no serían recibidas sobre el eje axial de la pieza.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

REEH E. et al. “Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures” J. Endod. 1989; 15(11): 512-516. 

Schillingburg. Fundamentos Esenciales de la Prótesis Fija, 2002, 3era Edición.

J.C. Carvajal. Prótesis fija, preparaciones biológicas, impresiones y restauraciones provisionales. 

¿Cómo se clasifican usualmente las áreas edéntulas y cuáles son las características anatómicas de éstas?

Los métodos o sistemas de clasificación de las áreas edéntulas deben cumplir con ciertos requisitos para ser considerados aceptables, tales como:

1. Permitir la visualización inmediata del tipo de arco parcialmente desdentados que se está considerando.
2. Permitir la diferenciación rápida entre una PPR dentosoportada o mucosoportada.
3. Ser aceptadas universalmente.

Recientemente se ha propuesto una clasificación basándose en criterios diagnósticos, los cuales definen el nivel de complejidad del paciente, con el fin de facilitar el tratamiento. Estos criterios diagnósticos toman en cuenta: la localización y extensión de las áreas edéntulas, el estado de las piezas pilares, las características oclusales y las de la cresta residual. 
La clasificación propuesta por Kennedy, es probablemente la más utlizada y aceptada en la actualidad. Es por ésto que se le dedica una entrada particular y en este caso se mencionan otros tipos de clasificación de las áreas edéntulas.

Clasificación de áreas edéntulas from Daniela Tricallotis

1. ¿Cuáles serían los parámetros clínicos que tomaría en cuenta para tomar su decisión?

Clínicamente deberíamos primero evaluar la pieza en términos de estado periodontal, es decir, presencia de sacos periodontales, movilidad, supuración, sangrado y en el caso de ser una pieza multirradiculada, también deberíamos evaluar el compromiso de furca. Este análisis debe ser complementado con un correcto análisis radiográfico.

En segundo lugar debemos evaluar la cantidad de tejido remanente. Se considera que una pieza con un remanente de tejido entre 50-80% podría ser restaurada bajo tratamientos más conservadores como inlay/onlay, mientras que piezas con remanente menor necesitarían de rehabilitaciones mediante prótesis fija.

También debe ser evaluada la condición endodóntica del diente, en términos del tipo de patología que presente y su pronóstico.

Por último, hay que considerar la posición del diente, si se encuentra en mal posición, rotado, vestibularizado, etc. y su relación con el plano oclusal. 

Samet N. Classification and prognosis evaluation of individual teeth- A coprehensive approach. Quintessence International. Vol 40 (5). 2009. 377-87.