Insuficiencia renal:
Se define como Insuficiencia Renal (IR) la pérdida
de función de los riñones, independientemente de cual sea la causa. Se
clasifica en aguda y crónica en función de la forma de aparición y sobre todo,
en la recuperación o no de la lesión.
à IRA: Síndrome
clínico caracterizado por la disminución rápida de la TFG, la retención de
productos de desecho nitrogenados en sangre (hiperazoemia) y la alteración del
equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Puede estar acompañado
por oliguria o anuria. Por lo general es asintomática, y se diagnostica cuando
un examen de laboratorio revela aumento de urea y creatinina en plasma. Es
reversible.
Fisiopatología IRA:
Los pacientes que nos toque atender en nuestro
ejercicio profesional lo más probable es que presenten IRC:
à IRC: La insuficiencia renal crónica es un proceso con múltiples
causas, cuyas consecuencias es la pérdida irreversible de la función filtradora de los riñones en el
tiempo. A menudo termina en una insuficiencia
renal terminal (IRT).
La
pérdida de función generalmente toma meses o años en ocurrir. Los síntomas no
aparecen hasta que la función se reduce a menos de un 10% de lo normal.
En chile el 10,9% de la
población adulta presenta IRC.
La IRT es un estado en la que se ha producido la
pérdida irreversible de la función renal endógena, de tal magnitud como para
que el paciente dependa permanentemente de tratamiento sustitutivo renalcomo
diálisis, para evitar así la uremia.
La uremia es el síndrome clínico o analítico que refleja la disfunción de todos
los sistemas orgánicos.
Existen numerosas enfermedades y condiciones que la
originan:
- Obesidad – Diabetes – Hipertensión à Las más importantes
- Desórdenes autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico
- Malformaciones congénitas
- Glomerulonefritis
- Trauma
- Infecciones
- Cálculos renales
- AINEs
Prevención y Tratamiento:
- Controlar presión arterial.
- Mantener la PA igual o menor a 130/80mm Hg
- No fumar
- Mantener colesterol bajo a través de dieta y/o medicamentos
- Realizar ejercicio regularmente
- Mantener glicemia controlada
- Medicamentos quelantes de fosfato, tratar anemia, calcio y vitamina D.
- Disminuir el consumo de líquidos.
- Dieta baja en proteínas, sal y potasio
- Mantener vacunas al día debido a riesgo de infección.
Cuando la pérdida de función es
más severa, se debe iniciar el tratamiento con diálisis o realizar un
transplante renal.
Pronóstico:
ü
Muchas personas no son diagnosticadas
hasta que han perdido la mayor parte de su función renal.
ü
No hay cura para la enfermedad renal
crónica.
Manifestaciones en la salud bucal:
Los pacientes con IRC, presentan gran
número de manifestaciones orales, las cuales no son patognomónicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en
el diagnóstico de esta.
I.
Uno de los primeros síntomas que se presentan es el fetor
urémico, debido a una mayor concentración de
urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio, pacientes sienten sabor
metálico en la boca.
II.
Una elevación del Nitrógeno úrico en
la sangre, puede generar una estomatitis
urémica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta
por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN
recupera sus niveles normales
III.
Se presenta xerostomía, como consecuencia
de alteraciones a nivel de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada
generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar
IV.
Las mucosas se presentan pálidas debido a la anemia y existe pérdida del límite de la unión mucogingival.
V.
A nivel óseo se presentan demineralización con pérdida del trabeculado
óseo, movilidad dentaria y aumento de la
sensibilidad pulpar.
Medidas a considerar durante la
atención odontológica:
a.
Se requieren de consideraciones específicas previas
al tratamiento odontológico, en especial en relación con el sangrado, riesgo de infección y medicación
b.
Se requiere permanente interconsulta con el médico,
ante cualquier procedimiento odontológico.
c.
Amoxicilina,
clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los
antibióticos de preferencia. Se debe alargar el intervalo posológico, teniendo en
cuenta que una de las dosis debe
coincidir con la postdiálisis.
d.
AINEs como Ibuprofeno, Naproxeno y Diclofenaco
sódico, deben reducir sus dosis en las
fases más avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a efecto
hipertensor.
Según los diferentes estadios
de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente
podemos referir la atención odontológica:
I.
En pacientes bajo tratamiento médico
conservador
El tratamiento odontológico está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad.
ü
En
pacientes controlados puede realizarse una atención odontológica convencional.
ü
En
pacientes no controlados, además de la interconsulta con el médico
tratante, se indica previo al inicio del tratamiento odontológico un hemograma
completo y pruebas de coagulación.
ü
Es imprescindible la monitorización de la presión
arterial al inicio y al final de la sesión
ü
Algunos autores preconizan el uso de terapia
antibiótica profiláctica en esta etapa del tratamiento para procedimientos
odontológicos que comprometan la manipulación del tejido gingival, de la región
periapical o perforación de la mucosa bucal a saber.
ü
Los anestésicos locales son bien tolerados, el uso
de vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no sobrepasen 0,2
mg. de epinefrina o 1 mg. de levonorepinefrina.
ü
No se recomienda el uso de anestésico con
vasoconstrictor adrenérgico cuando las cifras sean mayores a 160 mmHg en la
presión sistólica y 100 mmHg en la diastólica.
II.
En pacientes dializados
·
Pueden presentar una disminución de la hemostasia
por disfunción
·
Los pacientes
que reciben diálisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo
plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.
·
El tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis, ya que
en ese momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a
hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. Ello
sumado a la necesidad de metabolización del anticoagulante empleado,
habitualmente heparina, se
recomienda realizar los procedimientos quirúrgicos por lo menos 8 horas
después de finalizada la diálisis
·
Los
pacientes que se encuentran en tratamiento de diálisis son más susceptibles a
desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general,
depresión del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas de
infección por parte de las drogas que utilizan.
·
Los pacientes a menudo son tratados con
medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante el manejo del estrés
durante la asistencia odontológica, que podría elevar la presión sistólica.
·
Controlar la presión arterial antes y durante
la atención es de importancia, como así también considerar el uso de sedación
para evitar variaciones de la presión arterial causadas por estrés.
·
Durante el tratamiento se debe evitar presionar los
aditamentos arteriovenosos, necesarios para efectuar la diálisis, ya sea con el
brazalete para toma de presión o por la posición en el sillón dental.
·
En procedimientos prolongados, además de procurar
una posición cómoda en el sillón dental, es recomendable que el enfermo se pare
y camine, ya que es frecuente que como
secuela del tratamiento de hemodiálisis presente algún grado de hipertensión
pulmonar y disfunción cardíaca congestiva.
·
Dado que estos pacientes son expuestos a un gran
número de transfusiones e intercambios sanguíneos, así como la inmunosupresión
en relación con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones.
III.
En pacientes trasplantados:
ü
En el paciente candidato a recibir transplante
renal el tratamiento odontológico previo es obligatorio. La condición bucal,
periodontal, y dental no deben ser factores de manifestaciones inflamatorias e
infecciosas crónicas o agudas, que pudieran afectar la estabilidad y pronóstico
del órgano a injertar.
ü
Requieren de
terapia inmunosupresora de por vida, por lo que es importante tener presente los
posibles efectos colaterales de las drogas inmunosupresoras.
ü
Durante la fase temprana de postrasplante, primeros
3 meses siguientes al trasplante, el paciente estará severamente
inmunodeprimido, cualquier manejo
odontológico sólo debe incluir situaciones de urgencia.
ü
Si una adecuada preparación inicial del paciente
fue llevada a cabo, esta fase y la siguiente (estadio estable postrasplante) se
caracterizarán por acciones periódicas de prevención y mantenimiento.
Bibliografía:
i. León
Gomero Oscar – “Insuficiencia Renal”
ii.
Medline Plus – “Chronic kidney disease”
iii. Medline
Plus – “Insuficiencia renal aguda”
iv. Montero S., Basili A., Castellón L. Revisión
Bibliográfica: Manejo odontológico del paciente con Insuficiencia Renal Crónica.
Revista Dental de Chile 2002;93 (2): 14-18
