• ¿Qué se analiza durante los controles?

Durante los controles debemos realizar una evaluación completa, de fácil aplicación y que nos entregue información objetiva del estado del paciente (Índice de Mantención Integral ¹).

Podemos aplicar la siguiente secuencia, :

Condiciones Sistémicas: Debemos consignar si el paciente está cumpliendo con el tratamiento de sus enfermedades sistémicas, ya que si están sin control pueden modificar su estado bucal actual. Actualizar si hay signos o síntomas de una nueva patología.

Control de Hábitos: Tabaquismo, alcohol,  drogas, etc.

Control Periodontal¹

Características clínicas de la encía, Porcentaje de sangramiento, NIC y profundidad al sondaje, movilidad y compromiso de furca.

Control Endodóntico¹

Control clínico y radiográfico. Presencia de Silencio Clínico.

Control de la Rehabilitación¹

Implica evaluar tratamientos de prótesis fija, convencional o soportada en implantes y de operatoria dental.

Estos parámetros se basan en los desarrollados en el USPHS (United States Public Health Service) por Gvar y Ryge, para valorar amalgamas y arreglos estéticos, que se asimilaron a todas las restauraciones.

Esos parámetros consideran:

-          Integridad marginal y adaptación.

-          Estética y cambio de color de la restauración.

-          Morfología, función y oclusión.

Estos presentan una calificación, que puede ser:

Alfa: La restauración presenta excelente condición y se espera que proteja al diente y los tejidos adyacentes.

Bravo: La restauración es aceptable pero muestra uno o más parámetros defectuosos. Será necesario su reemplazo en el futuro.

Charlie: La restauración es inaceptable y necesita reemplazo. 

Para controlar Tratamientos Protésicos Removibles Parciales o Totales debemos considerar:

-          Problemas que  se hayan presentado con el uso de la prótesis, problemas de fonoarticulación,  de inserción y desalojo. Dificultades con la masticación, retención, dolor, úlceras e irritaciones. Hábitos de higiene dental y protésica. Uso nocturno. Conformidad estética.

-          Integridad de elementos mecánicos, base y dientes acrílicos, superficie interna sin espículas acrílicas y bordes redondeados.

-          Soporte, Estabilidad y Retención, ausencia de interferencias y bordes periféricos funcionales.

ATM¹

A nivel de las ATM podemos evaluar clínicamente la presencia de signos o síntomas asociados a la articulación.

1)      Sin signos o síntomas de disfunción articular

2)      Con signos pero sin síntomas de disfunción articular

3)      Con signos y síntomas de disfunción articular

1.       Alvarado G, et al. Un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en Odontología. Colombia Médica 2001, 32(3):133-6.dd

¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento? Identifique como el riesgo del paciente influye en la frecuencia de los controles

En odontología existen índices que evalúan el riesgo del paciente de acuerdo parámetros específicos. Por ejemplo, existe el protocolo CAMBRA (CAries Managment By Risk Assessment) que traducido al español significa manejo de caries según evaluación de riesgo. Responde a una metodología que nos permite clasificar a los pacientes según el riesgo y además establece protocolos a seguir en los tratamientos, según el riesgo valorado en cada paciente, centrándose en los siguientes tópicos (1):

• Exámenes radiográficos
• Frecuencia de reevaluación de exámen de caries
• Test salivales
• Uso de antimicrobianos
• Uso de fluoruros
• Control del pH del medio
• Uso de sellantes
• Uso de suplementos tópicos de fosfato de calcio

Para pacientes de bajo riesgo se recomienda controles cada 6-12 meses, pacientes de riesgo moderado controles cada 4-6 meses, pacientes de alto riesgo controles cada 3-4 meses y pacientes de riesgo muy alto controles cada 3 meses.

En periodoncia se utilizan índices que evalúan parámetros clínicos tales como: índice de placa de Silness y Loe, índice gingival de Loe, índice gingival periodontal de O´Leary, índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillion, índice de necesidad de tratamiento periodontal, entre otros (2).

Sin embargo, todos ellos son específicos por lo cual se requiere un índice que permita determinar la frecuencia de controles de tratamientos integrales como los que realizamos en Clínica Odontológica Integral  del Adulto.

Para esto existe el Índice de Mantenimiento Integral (IMI) el cual es explicado en la siguiente presentación:

 

Una limitación de este índice es la no inclusión de parámetros que evalúen las rehabilitaciones en base a prótesis removible y/o prótesis fija las cuales estan insertas dentro de un tratamiento integral en odontología.

Para Prótesis removible encontré un paper que recomienda realizar el primer control a las 24 horas luego de instalada la prótesis y se deben examinar  minuciosamente las áreas de soporte, comprobar las  relaciones oclusales y chequear que no exista ningún  tipo de injuria sobre los tejidos duros o blandos (3). El segundo control se recomienda realizarlo a las 72 horas para evaluar el grado de adaptación del paciente a la prótesis y debería continuar a  la semana, al mes, trimestralmente y una vez al año, especialmente con prótesis a extensión distal, en las cuales  la reabsorción ósea es más manifiesta produciéndose desajustes que pueden hacer que los aparatos se transformen en elementos iatrogénicos. En cada ocasión deben reforzarse los conceptos de higiene, tanto oral como de la prótesis.

(Pueden revisar el paper en el siguiente hipervinculo http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/odont/article/viewFile/2231/1801

En cuanto a prótesis fija, se recomienda realizar el primer control a la semana para evaluar cementación y estado de tejidos blandos. Luego a los 3 y 6 meses mediante control clínico (examen periodontal) y radiográfico.

En conclusión, para determinar la frecuencia de controles debemos:

-  Establecer el grupo de riesgo al que pertenece nuestro paciente

- Tipo de tratamiento realizado

- Higiene y compromiso con el tratamiento

Bibliografía:

(1) Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA journal. 2007;35(10): 724-37

(2) Alvarado G, et al. Un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en Odontología. Colombia Médica 2001, 32(3):133-6.

(3) Giraldo Olga. Como evitar fracasos en protesis dental parcial removible. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2008; 19 (2): 80-88.

Identifique los factores que determinan el pronóstico

Pronóstico está definido como "una prediccion del probable curso y resultado de una enfermedad y la probabilidad de recuperación de una enfermedad".

Establecer el pronóstico de un determinado tratamiento es emitir un juicio de cómo resultará un  tratamiento, a partir de las característcas y condiciones que presente el paciente. Muchas veces los pacientes hacen preguntas relacionadas con el pronóstico, por ejemplo, si sus dientes se perderán con la enfermedad periodontal ó cuánto tiempo durará una corona.

Por otra parte debemos tener en cuenta la diferencia entre factores de riesgo y factores pronósticos. Los factores de riesgo son los que condicionan la probabilidad de presentar una enfermedad determinada. Dichos factores pueden estar presentes en población sana y aumentan el riesgo de tener la enfermedad. La identificación de los factores de riesgo es imprescindible para la prevención primaria.

Los factores pronósticos son aquellos que predicen el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad esta presente. Su presencia va a estar asociada a un aumento o disminución del riesgo para el desarrollo del resultado. La identificación de estos factores son de gran interés para la prevención secundaria y terciaria.

Se puede decir que existen 2 fases de evaluación para determinar el pronóstico. La primera toma en consideración las características generales del paciente y la otra entra a evaluar cada pieza individualmente.

No olvidar que el pronóstico certero está directamente relacionado con un diagnóstico exacto y completo.

Dentro de las condiciones del paciente, se pueden distinguir 3 grandes grupos:

1.- Biológicos:

a) Condiciones médicas que impidan un correcto funcionamiento del sistema inmune y la cicatrización

b) Alteración de la función de las glándulas salivales o el flujo salival

c) Condicion médica o discapacidad que impida una correcta higiene oral 

d) Recuento salival alto de E. mutans y Lactobacillus

e) Genotipo IL-1

f) Historia familiar

g) Otros dientes ausentes

2.- Conductuales - Ambientales:

a) Higiene oral pobre o comprometida

b) Dieta cariogénica

c) Baja exposición a fluoruros

d) Hábitos parafuncionales

e) Adherencia a protocolos de mantención

f) Tabaquismo 

3.- Económicos – Personales:

a) Motivación

b) Recursos disponibles para el cuidado dental

c) Disposición a comprometerse con tiempo, pagos y esfuerzo

d) Actitud frente a la pérdida dentaria

f) Comprensión frente a la condición propia y necesidad de tratamiento

g) Expectativas estéticas

h) Bajo CI.

Los autores plantean un cuarto factor que podría ser la calidad del tratamiento dental recibido y la frecuencia de los controles.

Cada categoría mencionada anteriormente contiene factores que afectan la progresión de la enfermedad e influenciarán en la posibilidad de recuperación.

El número de factores presentes y la severidad de éstos, determinarán el impacto sobre el pronóstico en el plan de tratamiento. También influye la capacidad de modificar o eliminar ciertos factores.

Estos factores afectan a un nivel general el pronóstico, pero también se debe realizar una evaluación particular de cada diente si es necesario, en estos casos el pronóstico podrá ser: favorable, cuestionable, desfavorable o sin esperanzas.

Se puede decir que el pronóstico de una pieza dentaria individualmente depende de:

1.- Condición periodontal y soporte óseo alveolar

2.- Capacidad de la pieza de ser restaurada conservando tejido dentario

3.- Estado endodóntico

4.- Plano oclusal y posición dentaria

Otros factores que influyen son:

• irregularidades en la anatomía
• factores iatrogénicos.

¿Cuales son los parámetros clínicos a evaluar para rehabilitar la pieza con PFU?

Los parámetros clínicos que consideraría son:
- Si presenta enfermedades sistémicas que pudieran dificultar la ejecución o estabilidad Biomecánica de la PFU.
- Presencia de parafunciones como bruxismo.
- Nivel de Higiene Oral: si se puede lograr con el paciente un buen nivel de higiene oral que permita la mejor permanencia de la Corona en boca.
- Condición Periodontal: si la pieza presenta movilidad, si la encía está inflamada, que nivel de reabsorción ósea tendrá.
- Oclusión: si ésta es estable o no; o si la posición del diente en la arcada implicará que reciba fuerzas en dirección axial o en otro sentido.
- Profundidad de Caries coronaria o radicular: para considerar cuanto remanente tengo para rehabilitar esa pieza; si es posible realizarla o si necesitaré una cirugía de ancho biológico.

2. Cuales serían los parámetros radiográficos a evaluar para rehabilitar al paciente con una PFU?

Para la evaluación de dientes pilares al momento de rehabilitar un paciente en base a prótesis es fundamental complementar la evaluación clínica con un detallado análisis radiográfico del diente en cuestión. Esto es fundamental para determinar el pronóstico que tendrá la rehabilitación a realizar.

Dentro de los parámetros radiográficos que debemos analizar están:

1) Presencia de caries: se debe observar en la radiografía la existencia de alguna zona radiolúcida en la crorona del diente compatible con caries y la distancia existente entre el nivel de la cresta ósea del hueso alveolar con el margen cervical de la lesión. Esto ayudará a determinar el nivel de destrucción del diente y si es necesario o no realizar una cirugía de ancho biológico en el diente.

 2) Relación coronoradicular. Es fundamental determinar la relación entre la longitud de la raíz y la corona clínica, y si esa relación es la mínima necesaria para poder utilizar ese diente como pieza pilar. Se acepta una relación coronoradicular mínima de 1:1, ideal de 1:2 y óptima de 2:3.

3) Nivel de hueso alveolar: Relacionado a la determinación de la relación coronorradicular y al estado periodontal del diente pilar

4) Patología  apical: observar la existencia o no de zonas radiolúcidas en los tejidos periapicales

5) Configuración de la raíz: Ciertas formas radiculares se ha visto que son más favorables en el pronóstico de dientes pilares. Se dice que proporcionan más soporte las raíces anchas,curvas, dislaceradas, largas o múltiples.

6) Condiciones del canal radicular: Observar posibles calcificaciones a nivel del canal radicular que puedan dificultar la realización del tratamiento endodóntico.

Bibliografía:
Samet N. Classification and prognosis evaluation of individual teeth -A comprehensive approach. Quintessence International Vol 40 (5). 2009. 377-87

3. ¿Qué fundamentos le daría usted para que se realice la prótesis fija y no la exodoncia de la pieza dentaria?

Creo que lo primero, es poder traspasar a nuestro paciente la importancia de mantener en boca las piezas dentarias. Debemos inculcar el cuidado de los dientes para evitar que éstas se destruyan producto de enfermedades infecciosas tales como la caries y la enfermedad periodontal.

Generalmente las extracciones por problemas de caries o enfermedad periodontal no afecta a solo una pieza y lo que puede comenzar como algo aislado, si no atacamos la etiología del problema, puede terminar involucrando a múltiples piezas dentarias. Es por ésto que muchos pacientes han sufrido numerosas extracciones a través de los años y es nuestro labor como dentistas intentar educar a nuestros pacientes para que así tengan los cuidados necesarios de su boca y no piensen que perder un diente no tiene importancia. 

Además, debemos considerar el aspecto sicológico, ya que el perder piezas dentarias influye en nuestros pacientes y puede que afecte negativamente su vida  social, familiar, laboral, etc, por lo que mantener una pieza favorece estos aspectos.  

Las razones por las que deberíamos preferir la rehabilitación de la pieza y no la exodoncia, serían: 

• Mantener la integridad del arco dentario y evitar la migración de las piezas contiguas y antagonista.
• Mantener la eficiencia masticatoria, la que se vería afectada con la extracción de esta pieza. 
• La idea es comenzar por el tratamiento más conservador posible, ya que si éste fracasa se puede ir escalando en "agresividad" de tratamiento. Si sacamos la pieza dentaria no tenemos todas las posibilidades de rehabilitación que desearíamos y nos quedarían las opciones de implante, PFP y PPR. 
• Si sacamos la pieza, el hueso que la sostiene se va perdiendo irreversiblemente en el tiempo, por lo que cualquier tratamiento que se quisiera hacer en ese sitio se vería complicado por la pérdida de hueso.

Ahora, en el caso de que hayamos ofrecido la mejor opción de tratamiento para este caso, la mayoría de las veces los pacientes no poseen los medios para costearlo y la extracción dentaria parece ser la única opción al alcance del bolsillo (por su gratuidad).

Finalmente, una vez que hayamos dado todas las razones por las que es mejor mantener una pieza y no extraerla, es el paciente quien toma la decisión final sobre lo que quiere hacer con sus dientes y por lo mismo es que debe tomar una desición lo más informado posible. 

¿A qué acciones podemos recurrir para mejorar las condiciones de las áreas edéntulas y de los dientes pilares, tanto en prótesis fija como en prótesis removible?

Generalmente para mejorar las condiciones de los pilares debemos recurrir a acciones quirúrgicas, en el caso de espacios edéntulos largos e irregulares, se puede acudir a cirugía de regularización del reborde que tiene el objetivo de eliminar zonas que pudieran generar molestias o alterar el eje de inserción de una prótesis removible.

También se puede recurrir a la instalación de implantes que mejoren el prónostico de prótesis removibles con deficiencia para cumplir con los requisitos protésicos. 

Otra maniobra común es la cirugía para la recuperación del ancho biológico, que tiene como objetivo permitir mantener la salud periodontal de la pieza en cuestión. 

Por último, para todos estos procedimientos es necesario de manera previa mejorar las condiciones del medio oral, eliminar caries, realizar tratamiento periodontal y educar al paciente en una técnica de higiene oral adecuada para él.