miércoles, 23 de mayo de 2012
martes, 22 de mayo de 2012
Complemento entrada Clasificacion y diagnóstico de lesiones cervicales no cariosas
La siguiente entrada tiene como objetivo complementar mi entrada anterior con datos sacados de bibliografía recomendada.
Revisando el paper "Non-carious cervical tooth surface
loss: A literature review" recomendado en la bibliografìa de semianrio,
encontré una clasificación de las abfracciones que me pareció pertinente dar a conocer,
ya que puede sernos de gran ayuda en el diagnóstico de este tipo de lesiones,
el cual muchas veces se ve dificultado por el hecho que estas lesiones
cervicales no cariosas se dan combinadas entre ellas.
La clasificación fue
realizada por Grippo y describió cinco tipos de abfracciones:
1)
Grietas (cracks)
2)
Estriaciones: bandas horizontales de ruptura en
esmalte
3)
Forma de platillo: Lesión completamente dentro
de esmalte
4) Forma de semiluna: Lesión con forma de semiluna
completamente dentro de esmalte
5)
Invaginaciones en punta de cúspides: depresión
en la punta de cúspides vistas en dientes premolares y molares.
Por otra parte, quisiera también agregar cómo se distribuyen
frecuentemente estas lesiones dentro de la cavidad oral.
·
En cuanto a las abrasiones, existen estudios que
dicen que los dientes más afectados son los incisivos maxilares, mientras que
otros han encontrado una mayor prevalencia de este tipo de lesiones en primeros
molares maxilares. De todas maneras, se
ha visto mayor ubicación de abrasiones en dientes maxilares y mayor en sector
derecho de la arcada (Tablas 1 y 2).
·
Otro estudio realizado en estudiantes encontró
una mayor cantidad de lesiones cervicales no cariosas en primeros molares
(mayor en mandibulares que maxilares) con la menor cantidad de lesiones en
incisivos maxilares (Tabla 3).
Finalmente, quisiera adjuntar un esquema que encontré acerca de la etipatogenia de las lesiones cervicales no cariosas, vistas desde un enfoque multifactorial, que puede guiar el tratamiento de ellas (2).
(1) Woodl. Non carious cervical tooth surface loss: a literature review. J of Dentistry, 2008; 36:759-766
(2) Clase de "Lesiones cervicales" Operatoria clínica 2010-
Identificar patologías complejas que ameriten derivación al especialista
Respecto a este punto me ha sido dificultosa la búsqueda de
información relacionada, debido a que no existen guías clínicas que indiquen
cuando derivar o no, y tampoco existen criterios claros para esto. Por otro lado es preciso dejar en claro también que derivar al paciente no implica deshacerse de el sino más bien implica un trabajo en equipo con el espcialista al cual derivaremos.
Para comenzar se deben
derivar a un especialista todas aquellas lesiones cervicales no cariosas cuyo
origen etiológico sea un hábito o condición del paciente en la cual, nosotros
como odontólogos no seamos capaces de intervenir, Por ejemplo es el caso de las
erosiones (corrosiones) asociadas a jugos gástricos, como el reflujo gastroesofágico o la bulimia, las cuales son patologías en las
que no nos compete el tratamiento, pero sí nosotros seremos uno de los primeros
profesionales sospechar la presencia de una de éstas patologías, a través de la
detección de signos y síntomas que presente nuestro paciente. Por ende se debe
derivar oportunamente al médico para tratar la enfermedad y de paso prevenir la
futura pérdida de tejido dentario, y a su vez una vez controlado continuar con
el tratamiento de las lesiones ya instaladas; puesto que, si no se hace la derivación correspondiente nuestro
tratamiento será poco efectivo.[i]
En la siguiente fotografía se observan las típicas erosiones
palatinas que presentan los pacientes con bulimia
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A continuación vemos como en un paciente con reflujo gastroesofágico también se ven afectadas las piezas inferiores, condición que no estan común de observar en la bulimia, aunque es preciso aclarar que siempre hay excepciones
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Otra situación en la que nos veremos en necesidad de derivar
aun especialista correponde a la presencia de Lesiones no cariosas que
comprometan la salud pulpar, este es el caso de abfracciones profundas, o en el
caso de sensibilidad dentaria errática y que nos indique un daño permanente de
la pulpa, situación en la que tendremos que derivar al endodoncista para efectuar el tratamiento
correspondiente.
La siguiente imagen se observa una abfraccion profunda en la pieza 4 de mi paciente que permite ver la la dentina secundaria o la pulpa segun el indice de desgaste exacto
Shot at 2012-05-22 También será necesario derivar al especialista en caso que la pérdida de tejido dental no carioso afecte la sobrevida de una rehabilitación que está asentada sobre la pieza, especialmente si es en base a prótesis fija, en este caso derivaremos debido a que el manejo es complejo y existen grandes riesgos de fractura. Quedando bien graficado en la siguiente imagen
Shot at 2012-05-22
A modo de conclusión es
importante identificar aquellas situaciones en las que debamos necesitar el
trabajo en conjunto con otros profesionales, como los ejemplos mostrados
anteriormente. No existe una indicación precisa de cuando derivar o no. Pero si
debe ser parte de nuestras compentencias el lograr identificar según cada caso (fijarse
en la características de la lesión, complejidad, patologías de base, Asociación
a otros Patologías estomatológicas) a
que profesional derivar. Un último ejemplo correspondería a la abfracciones,
las cuales, tienen un componente
etiológico oclusal relacionado con interferencias y/o facetas de desgaste, por
ende siempre es necesario evaluar la
salud articular y si encontramos algún indicio de patología derivar al
especialista en cuestión2
[i] Aranha AC, Eating disorders part II: clinical strategies for dental treatment. J Contemp Dent Pract. 2008 Nov 1;9(7):89-96
2Álvarez C, Grille
C. Revisión de la literatura: lesiones
cervicales no cariogénicas. Cient Dent 2008;5;3:215-224.
lunes, 21 de mayo de 2012
Objetivo número 4: Tratamientos invasivos y no invasivos en lesiones cervicales no cariosas
El tratamiento de las lesiones cervicales no cariosas considera su etilogía multifactorial, sintomatología clínica y severidad en el daño a los tejidos. A partir de esto, el tratamiento se enfoca en eliminar o controlar los factores etiológicos, la sintomatología clínica y restaurar el daño producido. Todo esto, a través de procedimientos que pueden ser invasivos y no invasivos.
El tratamiento de las lesiones cervicales no cariosas considera su etilogía multifactorial, sintomatología clínica y severidad en el daño a los tejidos. A partir de esto, el tratamiento se enfoca en eliminar o controlar los factores etiológicos, la sintomatología clínica y restaurar el daño producido. Todo esto, a través de procedimientos que pueden ser invasivos y no invasivos.
TRATAMIENTOS LCNC
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Bibliografía:
1.- Clase “Tratamiento lesiones cervicales no cariosas”. Operatoria clínica 4º año Universidad de Chile año 2009.
2.- De Ross C., Lesiones Cervicales No cariosas: La Lesión Dental Del Futuro
3.- Vicario-Juan M., Pascual –La Rocca A., Vives-Bonet M., Santos-Alemany A. Técnicas de cirugía mucogingival para el recubrimiento radicular. RCOE v.11 n.1 Madrid ene.-feb. 2006
Clasificación y Diagnóstico de lesiones cervicales no cariosas
Los tópicos que se abordan en la
presente entrada son:
· - Describir
la clasificación de la perdida no cariosa de tejido dentario (Objetivo 1)
· -Diferenciar
y diagnosticar los tipos de lesiones cervicales no cariosas (pregunta 1)
Las enfermedades dentales más prevalentes son la caries y la enfermedad periodontal y como tal, la odontología se ha abocado en la prevención y tratamiento de dichas enfermedades. Sin embargo, en el último tiempo ha aumentado la prevalencia de lesiones cervicales no cariosas y el desgaste dentario por lo cual es de suma importancia que conozcamos su clasificación, y su diferenciación para prevenirlas o en su defecto, diagnosticarlas correctamente y darles un tratamiento acorde a su etiología.
Las enfermedades dentales más prevalentes son la caries y la enfermedad periodontal y como tal, la odontología se ha abocado en la prevención y tratamiento de dichas enfermedades. Sin embargo, en el último tiempo ha aumentado la prevalencia de lesiones cervicales no cariosas y el desgaste dentario por lo cual es de suma importancia que conozcamos su clasificación, y su diferenciación para prevenirlas o en su defecto, diagnosticarlas correctamente y darles un tratamiento acorde a su etiología.
Las lesiones cervicales no cariosas
corresponden a la pérdida patológica de
la estructura dentaria localizada en el límite amelo-cementario (LAC), no
respondiendo a una etiología bacteriana (1). Éstas se presentan en una cantidad
infinita de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo incluso llegar a
comprometer la pulpa.
En el siguiente esquema se
presenta la clasificación de lesiones cervicales en diente, la cual es bastante precisa y está basada en etiología (bacteriana o no bacteriana).
1. Abrasión
Es el desgaste patológico de la
estructura dentaria causada por procesos mecánicos anormales provenientes de
objetos extraños o sustancias introducidas en la boca que al contactar con lso
dientes generan la pérdida de los tejidos duros a nivel del LAC mediante mecanismos como pulido, frotado o
raspado.
Los factores más importantes en
la etiología de estas lesiones es el cepillado traumático y piercings.
Se localiza en el límite
amelocementario (LAC), más frecuentemente por vestibular y desde canino a
primer molar, siendo los más afectados los premolares del maxilar superior.
• La abrasión presenta un contorno
indefinido, con una superficie dura y pulida, a veces con grietas.
• No presenta placa bacteriana ni
manchas de coloración.
• El esmalte se ve liso, plano y
brillante, la dentina expuesta se presenta extremadamente pulida.
• La forma de la lesión es de
plato amplio, con márgenes no definidos, siendo acompañada de recesión
gingival.
2. Erosión-corrosión
Es la disolución química de los tejidos duros del diente que no involucra placa bacteriana. Puede ser de causa endógena o exógena y generalmente daña a toda la pieza dentaria.
Es la disolución química de los tejidos duros del diente que no involucra placa bacteriana. Puede ser de causa endógena o exógena y generalmente daña a toda la pieza dentaria.
La siguiente presentación habla acerca de sus causas y se muestran fotografías de dientes con erosión (ver hasta la diapositiva 9 pues luego habla de caries dental).
Clinicamente se puede observar:
·
Están afectadas las superficies linguales,
incisales y oclusales de las piezas dentales cuando el origen es el ácido
clorhídrico proveniente del estómago.
·
Las superficies vestibulares están afectadas
cuando se succionan alimentos con alto contenido de ácido cítrico (limón,
naranja, pomelo, etc.) o por acción de sustancias ácidas provenientes del medio
laboral.
La erosión posee una superficie
defectuosa, suave, de aspecto ligeramente rugoso y opaca.
• Esmalte se ve liso, opaco, sin
decoloración, con periquematíes ausentes y la matriz inorgánica
desmineralizada.
• En la dentina los ácidos
débiles actúan sobre el tejido intertubular y los ácido fuertes atacan la zona
peritubular, consecuentemente quedan aberturas en forma de embudo.
3. Abfracción
Es la lesión en forma de cuña en
el LAC causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan a la flexión
dental.
La abfracción clínicamente tiene
una forma de cuña profunda con estrías y grietas, con ángulos ásperos, márgenes
definidos, pudiendo presentarse en múltiples superficies en una pieza y rara
vez llegan a ser circunferencial.
El fondo de algunas abfracciones
presentan ángulos perfectamente agudos que oscilan entre los 45º y 120º.
Si bien son lesiones
estrictamente anguladas, su fondo puede presentarse o bien angulado o
ligeramente redondeado.
Existen algunos estudios que
muestran lo siguiente:
• La lesión puede progresar en
torno de restauraciones existentes y extenderse subgingivalmente.
• Puede estar debajo del margen
de una corona.
• Puede presentarse en bruxómanos
y adultos mayores sin guía canina.
• Puede generar ruptura o
desprendimiento de restauraciones cervicales.
• Rara vez se presenta en lingual
o palatino. Alrededor de 2%.
• En general, no se presenta en
dientes móviles o periodontalmente comprometidos.
Finalmente y a modo de resumen
podemos observar el siguiente esquema que nos permita orientarnos en el
diagnóstico diferencial de lesiones cervicales no cariosas:
Bibliografía:
(1) Lesiones
cervicales no cariosas: La lesión dental del futuro / Nélida Cuniberti y
Guillermos Rossi; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Buenos Aires: Gador,
2009. Disponible en http://www.gador.com.ar/iyd/fao/fao48.pdf
Analizar etiolgía de atriciones, abrasiones, erosiones, abfracciones y bruxismo.
La característica etiológica de éstas lesiones cervicales no
cariosas es que la pérdida de estructura en el LAC no se genera por el biofilm
bacteriano, sino por otras causas.
Durante la masticación existen considerables alteraciones
asociadas con las fuerzas horizontales, verticales y axiales (torsión) que
producen y traen como consecuencia las llamadas lesiones no cariosas. Estas, en
combinación con productos químicos, pueden dar origen a lesiones intrínsecas o
extrínsecas:
-
Abrasión: desgaste
de la estructura dentaria causada por el frotado, raspado o pulido provenientes
de objetos extraños y/o sustancias introducidas en la boca que al contactar con
los dientes generan la pérdida de los tejidos duros a nivel del límite amelocementario.
Por ejemplo, puede deberse a un cepillado dental vigoroso o con fuerza
excesiva.
También se puede producir la
abrasión masticatoria, que es desgaste de la sustancia dental como resultado
de la fricción
de un material
exógeno sobre las superficies debido a las funciones incisivas
masticatorias y de prensión.
Los signos clínicos de la
abrasión se confunden a menudo en el paciente bruxista. Pero la abrasión no
tiene ninguna selectividad anatómica sobre la superficie dental.
-Abfracción: lesión en forma de cuña en el LAC (límite amelocementario) causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan a la flexión dental. Es perdida microestructural de tejido dentario, en áreas de concentración del estrés. Dentro de las causas de abfracción están las fuerzas de oclusión lateral generadas durante la masticación, parafunciones (bruxismo) y oclusión desbalanceadas que hacen que el diente se flexione y se generen esfuerzos de tensión y compresión.
-Atrición: Es la pérdida gradual de tejidos dentarios por efecto de la masticación.
Puede ser fisiológica
como componente del envejecimiento o patológica en que la pérdida de tejido
dentario llega a ser excesiva, como resultado de bruxismo.
Citando estudios de ingeniería McCoy postulo que la flexión
de los dientes por el estrés funcional provoca la ruptura a nivel cervical de
las estructuras del diente en forma de clase V. Lee y Eakle utilizando
similares estudios de ingeniería propusieron la hipótesis de que el primordial
factor etiológico en forma de cuña como la erosión cervical es producida por el
estrés tensional de una maloclusión.
El Bruxismo lo podemos definir como: trastorno
neurofisiológico de los
movimientos mandibulares con
o sin sonidos articulares,
caracterizado entre otras cosas por el
apriete y rechinamiento dentario durante el día o la noche que
de forma progresiva destruye los tejidos dentarios.
- Corrosión: la pérdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por acción química ante la presencia continua de agentes desmineralizantes, especialmente ácidos, que no involucra la presencia de bacterias y que ha superado la capacidad de amortiguación y funciones neutralizantes de la saliva normal. En su etiología intervienen factores extrínsecos o intrínsecos.
*Factores Extrínsecos: ácidosexógenos,
por ejemplo, la erosión química provocada por la succión de limón durante mucho
tiempo.
*Factores
Intrínsecos: ácidos endógenos, como el jugo gástrico que se puede presentar en boca debido a alteraciones
como reflujo gastroesofágico , vómito autoprovocado constante como en al
bulimia, donde la erosión provocada por el jugo gástrico se potencia con el
arrastre mecánico de prismas por el cepillado dentario luego del vómito.
La determinación de la etiología
de la pérdida de la superficie del diente puede ser difícil, pero es posible a
través de la observación del patrón de la pérdida de la superficie del diente
en los dientes y es necesaria para la planificación del tratamiento para evitar
el fracaso.
Bibliografía:
http://www.cdeworld.com/courses/4496?hq_e=el&hq_m=739146&hq_l=8&hq_v=3216096580
Bibliografía:
http://www.cdeworld.com/courses/4496?hq_e=el&hq_m=739146&hq_l=8&hq_v=3216096580
Non-carious cervical tooth surface loss: a literature review.
Objetivo 5: Entender la importancia de la prevención o reducción de la destrucción de la sustancia dentaria por causas no cariosas
Ha habido varios estudios sobre este tipo de lesiones, los cuales han arrojado resultados bastante dispares en cuanto a la prevalencia. Esto se debe en parte a que las poblaciones involucradas en los diversos estudios han apuntado a distintos grupos etáreos. A pesar de ésto, se ha visto una fuerte relación entre la prevalencia de estas lesiones, su extensión y el aumento de la edad. Considerando que nuestra sociedad se hace cada vez más anciana, como profesionales debemos tener un conocimiento adecuado sobre las causas, el diagnóstico y el manejo de este tipo de lesiones. Sin embargo, aún existe dificultad para diagnosticar y saber la etiología de las lesiones cervicales no cariosas, lo que finalmente hace que el tratamiento para éstas no esté totalmente claro.
Lo
que sí podemos dilucidar, es que es importante prevenir este tipo de
lesiones o detener la destrucción causada por éstas, ya que su presencia
o progresión aumenta el riesgo de fractura de la pieza dentaria lo que
podría llevar finalmente a la pérdida de ésta. Sin embargo, la pérdida
dentaria no es el único resultado negativo en estos casos, si no que
también puede existir sensibilidad dentaria, compromiso pulpar y una
alteración estética en el paciente, factores que finalmente repercuten
en su calidad de vida. Además, considerando las numerosas causas
atribuibles a la aparición de los distintos tipos de lesiones cervicales
(abfracción, abrasión y erosión), podemos pensar en un componente
multifactorial en su inicio y desarrollo. Las causas se han atribuido a: hábitos de higiene (cepillado), acidez intrínseca (gástrica) o
extrínseca (alimentos), sobrecarga oclusal (bruxismo), stress y flujo salival,
entre otras.Esto nos debe llevar a reflexionar sobre nuestra conducta al vernos enfrentados a un paciente que presente estas lesiones. Debemos tener en cuenta que en un mismo paciente pueden presentarse más de un tipo, lo que influirá en nuestro tratamiento, ya que la aparición de cada una de ellas puede deberse a distintas causas. Tomando en cuenta los factores que hasta el momento son reconocidos, debemos inclinarnos más hacia el cambio de algunos hábitos como parte de nuestro tratamiento, además de restaurar aquellas lesiones que hayan generado mucha destrucción de la pieza dentaria.
Como dentistas se nos hace mucho hincapié en la prevención y tratamiento de las lesiones de caries y enfermedad periodontal, se sabe la etiología, como prevenirlas y tratarlas, sin embargo, en relación a las lesiones cervicales no cariosas queda mucho por resolver ya que aún falta esclarecer la etiología y explicar la aparición de ciertas lesiones que no son atribuibles a las ya causas conocidas. Es un tópico importante, considerando además que está cada vez más presente en nuestra sociedad, producto del envejecimiento de la misma y del stress en el que nos vemos inmersos que puede manifestarse a nivel de la cavidad oral.
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