• Conocer los documentos necesarios durante el ejercicio profesional (objetivo 3)
• Ficha clínica y su importancia para el ejercicio profesional responsable (objetivo 4)
• ¿Qué es la ficha clínica?
• ¿A quién le pertenece la ficha clínica, al dentista o al paciente? y
• Elementos jurídicos relacionados con la ficha clínica
Conocer los documentos necesarios durante el ejercicio profesional
Los profesionales de la salud nunca debemos olvidar que nuestro ejercicio profesional esta ligado a un conjunto de normas legales que lo regulan y por ende todo nuestro quehacer debe estar regido por dichas normas. Existen además documentos que nos amparan en casos de responsabilidad médica y legal en los que nos podamos ver envueltos en un futuro próximo. Dentro de dichos documentos que rigen la práctica odontológica se encuentran: Ficha clínica, Licencia Medica y Receta Medica. El concepto de Ficha Clínica será analizado en esta entrada, mientras que licencia médica y receta médica serán analizados en la entrada de Consuelo Peña.
Ficha Clínica y su
importancia para el ejercicio profesional responsable
La Ficha o Historia Clínica para
efectos operativos, se entiende como el conjunto de los formularios en los
cuales se registran en forma detallada y ordenadas todos los datos relativos a
la Salud de una persona (1). Desde el punto de vista de la legislación y ética,
se define la historia clínica como
un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y
precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y
técnica con los pacientes (2).
Al ser un conjunto de soportes que sirven para la recolección,
transmisión y conservación de la información relativa al estado de salud o de
enfermedad de toda persona atendida en el centro de salud, adquiere gran
importancia para el ejercicio profesional. Así, se convierte en el medio básico
que habilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de
los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de
cada uno de los pacientes (3)
La historia clínica tiene
importancia en la labor asistencial que está reconocida como un derecho del
paciente y como un deber y un derecho del médico que debe llevar a cabo con el
tiempo y los medios necesarios para redactarla. El médico que no realiza la
historia clínica del paciente está incurriendo en falta disciplinaria con una
sanción de multa, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un
daño al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil
y, por qué no, también penal (4).
¿Que es la Ficha Clínica?
Se define la historia clínica
como el «documento médico en donde quedan registrados todos los actos médicos
realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia» (4). Es de vital importancia
que ésta sea llenada de forma acuciosa, ordenada y sin omisión de datos relevantes
pues esto indica el cuidado y esmero que pone el profesional lo cual siempre es
positivo en la valoración de los casos de demandas por responsabilidad médica.
La historia clínica debe cumplir con ciertas características
que le brindan validez como documento medico-legal, los cuales se verán en la
siguiente presentación.Requisitos de una correcta ficha clinica
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¿A quien pertenece la ficha
clínica, al dentista o al paciente?
Existe un trabajo realizado por
Vacarezza, Ricardo (5) en que se realiza un análisis acerca de la “pertenencia”
de la ficha clínica desde el punto de vista de los principios bioéticos que
rigen el comportamiento médico y del personal sanitario.
En él se hace referencia
principalmente al principio bioético de beneficencia en donde “si el médico
lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello
que le pueda ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo
más certero posible y un tratamiento adecuado, es porque persigue el bien del
paciente (5)”
Concuerdo plenamente con lo
planteado por el autor en este trabajo pues la existencia de la Ficha Clínica
tiene su base en el hecho que permite no olvidar ningún detalle de relevancia
en cuanto a la
condición que presenta el paciente y permite que sea constantemente actualizada
por cada uno de los profesionales que intervengan en un paciente determinado.
Por lo tanto, la ficha clínica le
pertenece al médico o dentista o a la
institución de salud a cuyo cuidado se encuentra el paciente.
Si bien, se podría afirmar
que por el derecho de acceso a la información que tiene un paciente (sustentado
en el principio de autonomía) podría éste requerir la información de su ficha
clínica, existen en el paper dos
argumentos que refutan esta afirmación:
¡)
El primero se refiere a que una cosa es
tener acceso al documento y otra cosa diferente es tener acceso a la
información contenida en el documento.
A ningún paciente se le niega el acceso a la información de la ficha
pero eso no implica que tenga libre acceso al documento mismo.
ii) El segundo dice que no se puede afirmar que el acceso al
documento Ficha Clínica esté inserto dentro del derecho a la información,
porque este derecho, y su contrapartida, el deber de información que el médico
tiene, forma parte de un "proceso" que se debe ir desarrollando en
forma gradual dentro de la relación médico-paciente.
De acuerdo a lo expuesto, se dan
argumentos suficientes para afirmar que la ficha clínica pertenece al medico o dentista
o a la institución de salud a cuyo cuidado se encuentre el paciente y no al
paciente.
Carácter Legal y
elementos jurídicos relacionados con la Ficha Clínica
En el aspecto legal tenemos diferentes leyes para supervisar el
manejo de la ficha clínica (5):
La ley 19.628, de 1999 sobre protección de la vida privada. En ella se habla de
"datos sensibles", entendiéndose por tales los datos personales que
se refieren a las "características físicas y morales de las personas,
hechos y circunstancias de su vida privada o íntima, tales como hábitos
personales, origen étnico, ideología, opiniones políticas o religiosas, estado
de salud física y psíquica, etc.". Estos "datos sensibles", no
pueden ser "objeto de tratamiento", "salvo que la ley lo
autorice, exista consentimiento del titular, o sea necesario para el
otorgamiento de beneficios de salud a los titulares". Se entiende por
"tratamiento" "cualquier operación o complejo de operaciones, o
procesos técnicos que signifiquen utilizarlos en cualquier forma".
El Código Sanitario, en su artículo 127
establece: "Las recetas médicas, análisis y exámenes de laboratorio son
reservados. Sólo podrá revelarse su contenido o darse copia de ellos, con el
consentimiento expreso del paciente, otorgado por escrito".
El Decreto Supremo Nº 161 del Ministerio
de Salud que fija el Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas, artículo Nº
22 señala: "Toda información bioestadística o clínica que afecte a
personas internadas o atendidas en el establecimiento, tendrá el carácter de
reservado y estará sujeto a las disposiciones relativas al secreto profesional.
Solo se podrá entregar a los Tribunales de Justicia u otras entidades
legalmente autorizadas para requerirlas".
El Decreto Supremo
Nº 42 Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud 19865, en su artículo 8 establece: "Serán
funciones específicas del jefe de la Sección de Orientación Médica y
Estadística, velar por la observancia de las normas relativas a la reserva de
la información confidencial en poder de la sección, especialmente en relación
con el secreto de la información vertida en la Ficha Clínica". Esta norma,
según dictamen de la Contraloría General de la República Nº 47022 del 6/12/20006 constituye: "una aplicación concreta de la
garantía constitucional establecida en el Nº 4 del artículo 19 de la carta fundamental,
que asegura el respeto y la protección de la vida privada y de la honra de las
personas".
Finalmente el Código Penal, en su
artículo 2477 fija las sanciones para quien
no cumple con estas normas: "Incurre en la pena de reclusión menor y
multa, el que, ejerciendo alguna de las profesiones que requieran título,
revelen secretos que por razón de ellos se les hubiesen confiado".
En conclusión, hemos conocido cuáles son los documentos necesarios durante el ejercicio profesional odontológico, como son la Ficha Clínica, Licencia médica y receta médica.
La Ficha Clínica debe cumplir con
ciertos requisitos pues esta sustentada en el principio bioético de
beneficencia: busca el bien del paciente y por lo tanto demuestra el esmero del
profesional en la recopilación de información para llegar a un diagnóstico y
pronóstico acertado.
Hemos revisado además los
argumentos que demuestran que la ficha clínica pertenece al dentista o medico o
institución de salud a cuyo cuidado se encuentra el paciente.
Finalmente, hemos revisado los
aspectos jurídicos relacionados a la ficha clínica y a los cuales debemos
regirnos quienes formamos parte del equipo de salud.
BIBLIOGRAFIA
( (1)
El Departamento de Registros Médicos: guía para su
organización. O.P.S. pág. 19.
(2) Odontología legal y forense; Vicente Moya P., Bernabé Roldan G., José
Antonio Sánchez S.; Ed. Masson; 1994; págs. 75-83
(3) El uso de la historia clínica en los hospitales de la Comunidad
Autónoma del País Vasco. Reglamento se uso de la Historia Clínica. Disponible
en http://www.osakidetza.euskadi.net/v19hbas0005/es/contenidos/informacion/hbas_ad_comision_normativa/es_hbas/adjuntos/reglamento_uso_historia_clinica.pdf
(4) Criado, M. Aspectos médico-legales de la historia clínica, Med
Clin (Barc) 1999; 112: 24-28. Disponible en: http://www.sc.ehu.es/scrwwwsr/Medicina-Legal/Historia%20Clinica-T.Criado.pdf
(5) Vacarezza R, Núñez E. ¿A quién pertenece la Ficha Clínica ?. Rev
Méd Chile 2003; 131: 111-114. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100017
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