La odontología se ha enfocado históricamente en la detección de lesiones de caries cavitadas y su posterior tratamiento mediante restauración de la misma, sin enfocarse en los factores que la producen. El enfoque de tratamiento de la caries dental ha ido cambiando puesto que actualmente el tratamiento se enfoca en la caries como enfermedad multifactorial y no solamente como lesión de caries. Junto con esto, el enfoque moderno de manejo de la caries dental también se centra en la detección de lesiones de caries incipientes, no cavitadas y en la habilidad del profesional para detectar cuándo están activas o no (1).
La caries al ser una enfermedad de etiología multifactorial, debe ser evaluada según todos los factores que se ven involucrados. Factores de riesgo individuales estudiados en forma separada del conjunto de factores tienden a ser pobres predictores de caries. La valoración de todos los factores de riesgo no sólo permite una evaluación mas acertada del riesgo de desarrollar la enfermedad, sino que también identifica los factores etiológicos responsables de la enfermedad en un paciente en particular.
La valoración del riesgo de caries puede ser útil en el manejo clínico de caries ayudando a los odontólogos a hacer lo siguiente:
· Evaluar el grado de desarrollo de caries del paciente para determinar la intensidad del tratamiento (por ejemplo colutorio de 226 ppm de Fluoruro de Sodio (NaF) versus 5000 ppm NaF en pasta de dientes) y la frecuencia de citas ( cada 3, 6 ó 12 meses)
· ayudar a identificar los principales agentes etiológicos que contribuyen a la enfermedad o que, debido a su aparición reciente, puede contribuir a la enfermedad en el futuro
· determinar el tipo de tratamiento
· Determinar si se requiere procedimientos de diagnóstico adicionales
Por lo tanto, se recomienda clasificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de desarrollar la enfermedad. Cabe destacar que el hecho que un paciente no presente lesiones activas o signos clínicos de caries no significa necesariamente que esté en bajo riesgo de desarrollar la enfermedad (por ejemplo, instalación de aparatos ortodóncicos).
A continuación se presenta un esquema que encontré en un trabajo, que ilustra de manera bastante apropiada la conducta clínica a seguir frente a un paciente:
Protocolo CAMBRA
La sigla CAMBRA responde a las palabras en inglés: CAries Management By Risk Assessment, que traducido es manejo de caries según evaluación riesgo responde a una metodología que nos permite clasificar a los pacientes según el riesgo y además establece protocolos a seguir en los tratamientos, según el riesgo valorado en cada paciente, centrándose en los tópicos de: cada cuanto pedir una radiografía, frecuencia de reevaluación de examen de caries, test salivales, uso de antimicrobianos, uso de fluoruros, control del Ph del medio, uso de Sellantes y uso de suplementos tópicos de fosfato de calcio (2).
Esta metodología permite enfocar el tratamiento hacia los factores protectores de la presencia de caries, de tal modo que cumple un rol preventivo e interceptivo de la enfermedad (2).
En la siguiente presentación aparece el protocolo CAMBRA para cada paciente según su grupo de riesgo:
Protocolo cambra
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Ahora bien, para determinar el grupo de riesgo al que perteneces
el paciente utilizamos la Clasificación de la Asociación Dental Americana (3):
A. Riesgo bajo: sin lesiones de caries durante los últimos 3 años
y no presenta factores de riesgo.
B. Riesgo moderado:
b.1.Menores de 6 años: paciente libre
de lesiones de caries durante los últimos tres años pero que presente al menos
un factor de riesgo.
b.2.Mayores de 6 años: una o dos
lesiones de caries cavitadas primarias o secundaria, durante los últimos tres
años.
C. Riesgo alto:
c.1.menor de 6 años: lesiones d caries durante
los últimos tres años, presencia de múltiples factores de riesgo de caries,
bajo nivel socioeconómico, poca exposición al flúor.
c.2.Mayor de 6 años: tres o más
lesiones de caries cavitadas durante los últimos tres años, presencia de
factores de riesgo de caries, poca exposición al flúor, xerostomía.
D. Riesgo extremo: lo mismo que el paciente de alto riesgo pero
con necesidades especiales debido a su severa hiposalivación.
Los indicadores de riesgo cariogénico más importantes para evaluar a un paciente
correponden a (1):
1.
Higiene oral
2.
Organismos específicos
3.
Placa Bacteriana
4.
Saliva
5.
Dieta
6.
Exposición a fluoruros
7.
Experiencia previa de caries
8.
Factores médicos y demográficos
Bibliografía
(1) Fontana M, Zero D.
Assesing patients´caries risk. JADA 2006; 137;1231-1239
(2) Young D, Buchanan
P, Lubman R, Badway N. New direction in interorganizational collaboration in
dentistry: the CAMBRA coalition model. J Dent Educ. 2007;71(5): 595-600.
(3) Moncada G, Urzúa I. Cariología Clínica: bases preventivas y
restauradoras. Santiago, Chile. 2008. Capítulo 6 p.125-39.
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ResponderEliminarA modo de reflexión y efectuando una crítica constructiva respecto al tema expuesto por Sebastián, considero que, si bien, es un gran paso el cambio del enfoque para el tratamiento de la caries, especialmente porque considera la multifactorialidad etiológica y la individualidad del paciente; el problema que le veo es que, al ser creado en países desarrollados, donde el "riesgo de caries país" es bajo o moderado y existe una gran cantidad de pacientes en los dstintos grupos de riesgo, es más aplicable e individualizable; en cambio en un país como el nuestro, donde como base somos una nación de alto riesgo de caries y la mayoría de la población per se, se encuentra en un riesgo elevado; perdemos uno de los objetivos que es el individualizar el riesgo y volvemos a una visión un poco más arcaica de sólo seguir -como si fuese una receta de cocina- el abordaje de pacientes de alto riesgo, propuesto por CAMBRA. A partir de esto encuentro que es urgente que como odontólogos asumamos nuestra realidad país e intentemos hilar más fino a nuestros pacientes de alto riesgo ya que encuentro que no todos se deben abordar de una misma forma.
ResponderEliminarPara no ser tan crítico, un aspecto positivo que debo destacar de lo presentado, es que permite estandarizar que los niveles de riesgo pudiendo extrapolar datos, compararlos y evaluar si las metas impuestas por organismos como la OMS se cumplen.
Estoy de acuerdo que nuestro país al ser menos desarrollado y tener un riesgo de caries alto generalizado a la población posee una realidad diferente, sin embargo, en la medida que las políticas en salud que se desarrollen y el actuar diario del odontólogo tengan una visión diferente respecto al enfoque de la enfermedad nos va a permitir abordarla de un modo más adecuado. Es un tema de recursos e invertir en políticas de salud, pero el problema de buscar siempre la enfermedad es que aquellos pacientes que están en un riesgo menor quedan sin atención prioritaria y en 10 años más vuelven en un estado oral catastrófico. ¿Qué pasó? el enfoque de riesgo era diferente para ese paciente y no se consideró, no se destinaron recursos ni esfuerzos para mantenerlo en esa situación y los indicadores de salud oral, siguen cayendo.
ResponderEliminarConsidero que la Salud Pública ha entendido muy bien como abordar las enfermedades de la población con una mirada positivista partiendo de la Salus, se ha cambiado ultimamente el enfoque negativo unicamente en la enfermedad actuando de forma curativa a Promotor de la Salud y preventivo, lo cual responde a lo que plantea Andrea, para evitar que los sujetos sanos paen a dicho estado catastrófico y es asi como en Chile tenemos actualmente políticas de Gobierno como Elige Vivir Sano cuya actividad es principalmente promotora; y yo considero que en esto, la Odontología tiene una gran tarea promotora y preventiva a nivel nacional ya que como se mencionó somos un país de alto riesgo donde la gran brecha socioeconómica y la falta de políticas públicas de Salud Oral impide a algunos acceder a la atención dental; y desde este punto de vista es mucho mas económico para las familias y el gobierno la Promoción, Educación, Prevención en favor de una salud oral, interviniendo en hábitos y estilos de vida.
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