La capacidad de respuesta de la pulpa frente a los patógenos causantes de la caries se puede manifestar desde que ésta comienza a afectar a la pieza dentaria. Si las interacciones dinámicas entre el factor agresor, la reacción del sistema neurovascular pulpar y el estado estructural/funcional del tejido pulpar son favorables para la reparación tisular, el potencial reparativo intrínseco de las células pulpares se manifiesta y se produce la reparación pulpar, representada en su grado máximo por la dentinogénesis terciaria reactiva y, de modo especial, por la dentinogénesis terciaria reparativa.
La dentinogénesis terciaria es la formación de dentina en determinados lugares de la interfase pulpa-dentina en respuesta a estímulos ambientales nocivos que no producen la muerte de los odontoblastos, si no que los estimula para producir este tipo de dentina.[i]
La caries residual, cuya definición está en la presentación inferior, puede ser parte de un tratamiento con el fin de modificar la actividad de una lesión de caries hacia una de progresión más lenta, para que la pieza afectada pueda producir dentina reparativa, en el proceso conocido como Stepwise. Esto, con el propósito de disminuir el riesgo de exposición pulpar al remover el tejido infectado.[ii]
También puede quedar caries residual que pase de manera inadverida por el odontólogo, generando una avance de la lesión que puede llevar a la pieza a necesitar tratamiento endodóntico.
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Puede ser un tema que da para mucho debate,ya que las desiciones terapeuticas al final dependerán del criterio de cada uno. Sin embargo, si nos apoyamos en la evidencia y en el deseo de lograr el mayor beneficio para el paciente, quizás nos podamos inclinar mas por la opción de dejar cierto remanente de tejido infectado y controlar periódicamente al paciente, en vez de querer remover todo el tejido cariado, arriesgando una exposición pulpar y posterior tratamiento endodóntico que podría evitarse realizando tratamientos más conversadores.
Puede ser un tema que da para mucho debate,ya que las desiciones terapeuticas al final dependerán del criterio de cada uno. Sin embargo, si nos apoyamos en la evidencia y en el deseo de lograr el mayor beneficio para el paciente, quizás nos podamos inclinar mas por la opción de dejar cierto remanente de tejido infectado y controlar periódicamente al paciente, en vez de querer remover todo el tejido cariado, arriesgando una exposición pulpar y posterior tratamiento endodóntico que podría evitarse realizando tratamientos más conversadores.
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ResponderEliminarMe parece necesario acotar, que muchas veces quedará caries residual por accidente y no necesariamente por negligencia o decisión terapéutica. En el estudio "Subjectivity and examiner
ResponderEliminarexperience in diagnosis of residual caries – an in vitro study", se señala que muchas veces los odontólogos dejarán caries al momento de eliminar tejido dañado, ya sea porque tienen poca experienca (pues a mayor experiencia debiese existir mayor capacidad del profesional para reconocer caries) o porque la mayoría de las veces los criterios que se utilizan en clínica para reconocer la presencia o ausencia de tejido cariado son el color del tejido y su dureza, siendo ambos dos parámetros muy subjetivos, pues el profesional deberá interpretar las diferencias de color que muchas veces serán muy sutiles entre tejido sano e infectado y deberá distinguir dureza del tejido de forma indirecta a través de una sonda de caries, lo que le dificultará la percepción.
"Subjectivity and examiner experience in diagnosis of residual caries – an in vitro study"
http://www.sso.ch/doc/doc_download.cfm?uuid=95654063D9D9424C41223FC0C46488C5&&IRACER_AUTOLINK&&
Lamentablemente, se hace dificultoso determinar cuándo estamos en presencia de caries residual o cuándo estamos en presencia de una decisiòn terapéutica de remoción escalonada de caries o incluso, la decisión acorde a los criterios conservadores con los cuales se rige la odontología de remover sólo la dentina infectada y dejar en el piso cavitario dentina afectada (la cual está desmineralizada y radiográficamente se observa como un área radiolúcida), pues radiográficamente se observan prácticamente iguales. Cuando hice el curso de operatoria pude percatarme de esta dificultad en nuestra práctica profesional pues por ejemplo en las radiografías de una paciente que atendí aparecían los dientes anteroinferiores (dientes 4.2 y 4.1)con restauraciones radiopacas y con una pequeña area radiolúcida en el piso de la cavidad. En el informe radiográfico, precisamente, aparecía como diagnóstico de dichos dientes caries residual. Sin embargo, clínicamente las restauraciones se encontraban en buen estado y habían sido realizadas recientemente. En ese caso, se acordó mantener conducta expectante y realizar controles radiográficos, obviamente evaluando clínicamente dichas piezas dentarias con el fin de pesquisar alguna sintomatología.
ResponderEliminarSi bien es cierto que la existencia de caries residual puede ser accidental, lo considere como "negligente" por los efectos que ésta remoción incompleta de caries pueda tener a largo plazo y cómo influye ésto en el éxito de la restauración.
ResponderEliminarExisten numerosas opiniones respecto al tema, ya que hay quienes dicen que dejar caries residual puede tener efectos deletéreos a largo plazo y otros que opinan que el dejar cierta cantidad de tejido infectado no provoca daños a largo plazo en la pieza dentaria (fractura de la restauración o progresión de la lesión). Incluso, hay estudios que demuestran que, al sellar la cavidad correctamente, el microambiente cambiaría y, por lo tanto, los patógenos remanentes morirían y la caries se detendría.
Les dejo un paper bastante interesante respecto al tema, puede servir para formar ciertos criterios para futuros tratamiento realizados por nosotros mismos.
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ArtikelNr=000077770&Ausgabe=230047&ProduktNr=224219&filename=000077770.pdf
Hay que recordar que no sólo en el stepwise se permite dejar dentina infectada también en el recubrimiento pulpar indirecto, el cual, presenta ciertas indicaciones bien específicas y está especialmente recomendado en aquellos dientes jovenes o con ápice abierto, que no presentan patología pulpar irreversible o conductos estrechos. El objetivo es simple, evitar la exposición pulpar y lograr (si fuese el caso) el desarrollo redicular adecuado
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